Относительно психодинамических гипотез мы определяем три рабочие модели: модель конфликта, модель патологии развития и модель травмы. Решение относительно выбора той или другой модели ведет к важным различиям в стратегии лечения.

Ключевым диагностическим моментом для выбора последующей техники лечения является вопрос об уровне структуры психики. Оценка структурного уровня, как она, например, описана в систематизированной форме в Оси 4 при диагностике по ОПД (OPD-2, рабочая группа OPD, 2006)[2], имеет большое значение для определения показаний и планирования лечения, так как позволяет сделать выводы о защитах, приводящих к стабильности, и защитах, имеющих оборонительный характер, а также о способности к интроспекции, как она, например, выводится из способности дифференциации себя и объекта.

При этом следует обращать внимание на то, что эта исходная оценка имеет гипотетический характер, что предполагает готовность терапевта изменить ее в дальнейшем в ходе терапии. Из реакций пациента на терапевтические интервенции можно понять, находит ли психодинамическая гипотеза свое подтверждение или она должна быть модифицирована.

Так, находящаяся на поверхности динамика конфликта может как скрывать элементы нарушений структуры, так и наоборот, эффект нарушения из-за травмы или тема конфликта могут стать известны только на более позднем этапе. При этом следует также учитывать развитие динамики переноса-контрпереноса, так как, например, при негативном переносе оценка уровня структуры может происходить искаженно и провоцировать обходящий защиту ход терапии. В положениях по психотерапии учитывается сложность и предварительность выдвинутых гипотез, в заявке о продлении срока на психотерапию в распоряжении психотерапевта есть место для дополнений по психодинамике.

Несмотря на такие важные гипотетически-выжидательные принципы по отношению к планированию лечения, в психотерапии с применением имагинаций, как и в любой другой психодинамической терапии, возникает необходимость предварительно оценивать нарушения пациента и отмечать в терапевтической заявке, какое значение имеют конфликтно-патологические невротические части, какое – обусловленные развитием структурные части и что понимается под фоном недостаточной проработки травматизации. Само собой разумеется, что подобное схематическое разделение является упрощенным. Чтобы удовлетворительно оценить каждого отдельного пациента, имеет смысл исходить как из континуума между так называемыми зрелым и незрелым структурными уровнями, так и из континуума более или менее дифференцируемых объектных отношений.

Принятию решения о показаниях к терапии могут помочь, например, следующие вопросы:

– Для достижения успеха терапии необходимо ли в первую очередь проработать осознание бессознательных конфликтов? Другими словами, находятся ли в фокусе терапии анализ развивающихся защит и осознание аффективно поддерживаемых внутриличностных конфликтов, как они проявляются в процессе переноса? Что все же пациент предъявляет первоначально, внешние или внутренние условия?

– Может быть, сначала необходима поддержка в разрешении внешних конфликтов? Нужно ли при этом предоставлять вспомогательные эго-функции? И будет ли показана поддержка в регуляции аффекта, чтобы сначала стабилизировать внутрипсихическую ситуацию, на основе которой на более позднем этапе терапии может происходить обработка психодинамических конфликтов?

– Должны ли обрабатываться преимущественно или только структурообразующие дефициты развития через работу над эго-функциями с целью достижения большей интеграции самости? Необходимо ли держать в фокусе терапии формирование нового опыта отношений, при котором особое внимание уделяется оказанию поддержки (холдингу) и переработке аффектов (контейнированию)?

– Должен ли пациент быть изначально освобожден от поддерживающей терапии или необходимо наращивать его ресурсы для разрешения последствий травмы? Например, на первых этапах лечения могло бы быть полезно достичь психической стабильности, работать с защитным механизмом отрицания и с экстернализацией или/и с техниками положительного резонанса?

С опорой на предварительные ответы на эти вопросы возможна более четкая формулировка терапевтической задачи и объяснение выбора фокуса терапии. Теперь можно оценить, сколько понадобится часов и какая должна быть периодичность сеансов для достижения тех или иных целей (главы 4–6). Сложности определения фокуса терапии в условиях множества разнообразных взаимосвязей превосходно описаны Р. Хохаге (Hohage, 1996), поэтому мы не будем останавливаться на подробностях. Это учитывается также для прояснения других деталей, которые психоаналитик или психодинамически практикующий терапевт обсуждает с пациентом перед назначением лечения (напр.: Wöller, Kruse, 2010). В соответствии с установленными правилами психотерапии принимается также решение о выборе между краткосрочной терапией, психодинамической психотерапией или психоаналитической терапией, а также решается вопрос, использовать ли имагинации (да или нет?).

Исходя из специфических характеристик имагинаций: их универсальности, аффективной способности проживания переживаний и эстетического измерения (глава 2) – КИП-психотерапевту становится понятно, нужно ли использовать имагинации в терапии и при каких ниже приведенных симптомах и терапевтических ситуациях это наиболее целесообразно.

Мы различаем три терапевтические функции по работе с имагинациями.

Поскольку имагинации связаны со способностями представлять сознательные и бессознательные внутренние психические состояния и конфликты в символически-образной форме (глава 2), в терапевтической работе они могут быть полезны тем, что наглядно или символически скрыто проносят «перед внутренним взором» вновь ожившие желания отношений, характерные защитные механизмы, а также специфическую силу Я и способность к саморегуляции. Мы обозначаем это функцией выражения и прояснения. Процесс трансформации до сих пор бессознательного или предсознательного материала во внутреннюю картину будет являться промежуточным шагом к языковому обозначению, что в свою очередь станет важным дополнительным материалом для дальнейшего прояснения и рефлексии. По причине их символического облачения имагинации показывают конфликты и Я-состояния часто необычным и выразительным способом, так что тому, кто представляет образ и нередко удивленно реагирует на свои имагинации, помогают спонтанные инсайты и новые возможные ракурсы (см. первичные имагинации во всех трех описанных случаях).

Таким образом, представленное символически образно может служить отправной точкой конфронтации с самим собой на имагинативном уровне, давать дополнительную возможность креативного поиска решения проблемы в форме воображаемого пробного действия или, например, позволять испытывать не прожитые до этого аспекты себя и обрабатывать ограничивающие импульсы Сверх-Я (см. в частности описание случая г-жи Мусат).

Во-вторых, внедрение имагинативного уровня может быть обусловлено также необходимостью поддерживать прочие психические процессы, такие как связывание страха, релаксация и смягчение состояний беспокойства, а также разнообразные формы активации ресурсов. Терапевтические интервенции имагинаций, которые направлены на достижение регрессии на службе собственного Я (Kris, 1952), мы обозначаем понятием функция стабилизации (см. описание всех трех случаев, в особенности случай г-жи Грюн). Прежде всего, стабилизирующими считаются часто связанные с кинестетическим модулем (глава 2, экскурс 3: Термин «кинестетический») психофизические состояния релаксации. Лейнер описывает их как «круговой цикл»: если возникающие имагинации вызывают расслабление, которое повышает «выразительность образов представления», это в свою очередь может вызвать глубокое расслабление (Leuner, 1985, р. 44). Однако следует иметь в виду, что такие «круговые циклы» не создаются автоматически, а зависят как от уровня структуры психики, так и от отношений в переносе и являются совершенно ненадежными. Стабилизирующим, помимо этого, может быть переход от беседы к имагинации, так как он расширяет в терапевтическом процессе возможности регулирования дистанции (пар. 7.4), а также регулирования аффекта (см. пример с г-жой Айхель). В итоге за счет целенаправленного взаимодействия эксплицитной конфронтационной работы и эпизодов стабилизации могут быть подготовлены процессы разрешения конфликтов и преодоления страхов (пар. 7.3).