В этой главе мы поговорим о том, как врачи принимают медицинские решения: составляют диагностический план, выбирают оптимальное лечение и так далее и как это применяется у онкологических пациентов. В основе принятия всех решений лежит концепция доказательной медицины и принцип баланса вреда и пользы.

Если говорить о принципах этого баланса, то формулировка звучит достаточно просто: гипотетическая польза от любого врачебного назначения должна превышать гипотетический вред – только в этом случае врачебное назначение целесообразно. Информацию о пользе и вреде мы получаем из данных опубликованных медицинских исследований и собственного клинического опыта.

Рис. 4. Баланс вреда и пользы

Доказательная медицина – это современный подход, который основан на достаточно простой идее: врач должен лечить пациентов, опираясь на данные научных исследований. В концепции доказательной медицины принятие всех медицинских решений основано на «триаде доказательной медицины» – трех базовых принципах, которые обеспечивают оптимальный подход к лечению каждого пациента.

Рис. 5. Триада доказательной медицины

Давайте коротко поговорим о каждом пункте.

Наилучшие доказательства – это научные исследования, в которых содержится информация об эффективности того или иного способа диагностики или лечения заболевания. Для того чтобы воспользоваться этими доказательствами, врач должен уметь их найти, критически осмыслить и понять, насколько они применимы в конкретной ситуации пациента и действительно ли они являются наилучшими для данного случая. В развитых странах такой подход принятия врачебных решений распространяется на все сферы медицинской деятельности, начиная от диагностики и лечения различных болезней и заканчивая вопросами коммуникации с пациентами.

Клиническое суждение (или клиническое мышление) – это образ мышления, который врач приобретает в процессе обучения в медицинском вузе и продолжает совершенствовать на протяжении всей своей профессиональной жизни. Иначе говоря, это понимание принципов функционирования организма человека в целом.

Доказательная медицина ни в коем случае не отрицает этого важного компонента.

В современной медицине становится все более распространенной так называемая «партнерская модель» – это когда врач выбирает оптимальный вариант лечения совместно с пациентом. Для сравнения: существует также и «патерналистская модель» – это когда врач просто говорит пациенту, что и как нужно делать, не обсуждая с ним свои решения.

Возникает закономерный вопрос: а разве врач не лучше пациента знает, как действовать в той или иной ситуации? Неужели у врача бывает какое-то пространство для маневра? Зачем ему вообще обсуждать с пациентом методику лечения и медицинские назначения?

На самом деле ситуаций, когда выбор действительно есть, очень много. Приведу пример. Представьте, что одним и тем же видом рака (например, раком толстой кишки) заболели два человека: первый пациент – это мужчина, профессиональный пианист, а второй пациент – женщина, руководитель бизнеса, у которой работа связана с постоянным взаимодействием с людьми. Для мужчины-музыканта очень важно, чтобы на фоне лечения не пострадала мелкая моторика. Для деловой женщины очень важно, чтобы лечение как можно дольше не отражалось на ее внешнем виде, поэтому потеря волос для нее абсолютно неприемлема. Можем ли мы учесть эти нюансы при планировании лечения? Да, можем. Для этого вида рака есть варианты схем лечения, между которыми можно выбирать наиболее подходящую с учетом пожеланий пациентов и вероятных побочных эффектов препаратов. Будут ли оба варианта лечения одинаково эффективны? Да, вполне. Получается, что у нас есть выбор из равноценных по эффективности вариантов, и в своем решении мы можем опираться на особенности образа жизни пациентов, а не только на медицинские параметры. Конечно, такая индивидуализация невозможна без обсуждения с пациентом всех «за» и «против» при выборе тактики лечения.

Опираясь на научные доказательства, собственное клиническое мышление и предпочтения пациента, врач может принять оптимальное решение.

А теперь давайте поговорим о том, как устроен мир доказательной медицины и откуда берутся научные доказательства, на которые потом опирается врач.

Давайте ненадолго представим, что мы входим в группу медицинских исследователей и предметом нашего научного интереса служит, например, лечение рака желудка. И допустим, что мы хотим понять, добьемся ли мы улучшения результатов лечения, если дополним хирургическую операцию химиотерапией – давайте назовем ее схемой «А».

Для того чтобы понять, какой подход действительно будет лучше, нам нужно провести исследование, которое может выглядеть так: мы берем 100 пациентов с раком желудка, случайным образом делим их на две группы, и одна группа пациентов после операции получает несколько курсов химиотерапии «А», а пациентам из второй группы просто выполняют операцию без химиотерапии. После этого пациентов из обеих групп отслеживают в течение некоторого времени, чтобы посмотреть, в какой группе результаты лечения будут лучше.

Результаты могут выглядеть, например, так: в группе пациентов «операция + химиотерапия» процент рецидивов (возвращения заболевания) составит 30 %, а в группе, членам которой сделали только операцию, – 40 %.

Рис. 6. Схема научного медицинского исследования № 1

Если соблюдена правильная методология исследования (некоторые нюансы методологии мы обсудим позже), то мы можем говорить, что добавление химиотерапии к операции уменьшает вероятность рецидива болезни на 10 %, что на самом деле является очень неплохим результатом.

В рамках того же исследования мы можем оценить не только потенциальную пользу от назначения химиотерапии, но и ее потенциальный вред. Вся информация о токсичности лечения и об основных побочных эффектах тоже публикуется по результатам исследования. Более того, в исследованиях часто бывают так называемые подгрупповые анализы – это особый вид анализа, с помощью которого мы можем понять, в каких подгруппах пациентов лечение работает лучше или хуже. К примеру, мы можем выяснить, что именно у пожилых пациентов нет преимуществ от назначения какого-то препарата, а токсичность такого вида лечения выше.

Прочитав результаты исследования (а в идеале врач знакомится с такими данными), мы можем получить большое количество информации о следующих факторах:

• эффективности того или иного лечебного подхода;

• безопасности этого подхода;

• у каких пациентов это лечение работает лучше или хуже.

Допустим, это исследование опубликовано и на основании него химиотерапию «А» стали повсеместно применять после операции для более успешного лечения рака желудка. Но означает ли этот успех то, что любая химиотерапия будет настолько же эффективна при таком диагнозе, как схема химиотерапии «А»? Конечно, нет. А значит ли это, что схема химиотерапии «А» является действительно самой лучшей схемой лечения и дальнейшие научные поиски нужно остановить?

Тоже нет, поэтому спустя некоторое время появляется еще несколько полезных исследований, в которых уже оценивают не сам факт добавления химиотерапии к операции, а сравнивают несколько разных схем лечения – допустим, химиотерапию «А» в сравнении с химиотерапией «Б».