Глубокая депрессия – состояние, для которого характерен чрезвычайно низкий уровень настроения, сопровождаемый ослаблением мыслительных способностей и памяти, утратой интереса к некогда любимым занятиям, нарушениями сна и аппетита, физической и умственной заторможенностью или возбуждением, а также довольно часто суицидными мыслями и поведением (табл. 1.2). Через депрессивное состояние проходят практически все люди с биполярным расстройством, причем для подавляющего большинства пациентов оно становится основным симптомом. Пациенты проводят больше времени, скорее, в депрессивном, чем в маниакальном состоянии.

Синдром глубокой депрессии превращается в безжалостный, всепроникающий мрак и день за днем висит над человеком, не способным избавиться от него самостоятельно. Пациент в таком состоянии погружен в мысли об утрате, в сожаления и беспомощность. Особенно характерны размышления о чувстве вины, и психиатры, как правило, уделяют особое внимание вопросам о подобных ощущениях для диагностики депрессии. Воспоминания, связанные с виной, стыдом и сожалениями, типичны для состояния депрессии, вызванной нарушением настроения. В то же время они весьма необычны для «нормального» пониженного настроения. Люди, испытывающие физиологически обоснованное снижение настроения, в частности как следствие какой-то личной потери, обращают свои плохие чувства на факт этой потери. Лишь в самых необычных обстоятельствах они считают себя источником неприятностей и испытывают стыд или вину. Напротив, человек в эпизоде глубокой депрессии часто винит себя в своих горестях, а иногда и в горестях других людей. Наличие такой склонности к самообвинению – важный клинический признак депрессии.

Многие пациенты, находясь в глубокой депрессии, не описывают свое настроение как «мрачное» потому, что вместо этого испытывают подавленность, напряжение: это состояние принято называть дисфорией[6]. Этот факт указывает на важную особенность депрессии, которая не просто является усиленным вариантом обычного понижения настроения, но может оказаться реакцией на разочарование и потерю.

Таблица 1.2. Симптомы депрессии

Депрессия или ДЕПРЕССИЯ?

Одна моя коллега очень любит спорить о различиях депрессии с «д маленькой» и «Д большой». Она утверждает, что для нас нормально время от времени страдать от понижения настроения (депрессия с «д маленькой»), и что клинический синдром в этом случае надо описывать как Депрессия (с «большой Д»), или, еще точнее, ДЕПРЕССИЯ. И что чувство, присущее людям с нарушениями настроения в состоянии депрессии (читай ДЕПРЕССИИ), вовсе не является простым усилением обычного человеческого горя.

Еще одна определяющая черта глубокой депрессии – утрата интереса к некогда любимым занятиям. Человек в этом психологическом состоянии не может наслаждаться музыкой, кинофильмом или спортом – любым хобби, обычно приносившим ему удовольствие. Утрата способности радоваться получила название ангедония (производное от греческого слова, обозначающего «удовольствие»).

Понижаются также уровень энергии и когнитивные способности (в противоположность ранее описанном состоянии мании). Человек, находясь в депрессии, страдает от замедленного или неэффективного мышления, ослабления памяти и концентрации внимания. Он не способен обрабатывать информацию, рассуждать, в результате каждый выбор превращается в неразрешимую дилемму. У пожилых людей эти нарушения могут оказаться настолько сильными, что депрессию ошибочно диагностируют как болезнь Альцгеймера.

Тяжелая депрессия может спровоцировать нарушения сна. Часто на таком фоне возникает бессонница, но не исключены и противоположные эффекты, когда пациент спит слишком много (научное название этому состоянию – гиперсомния). Если депрессия связана с биполярным расстройством, повышенная сонливость наблюдается, пожалуй, чаще, чем в других вариантах клинической депрессии, для которых более характерна бессонница.

Страдает и аппетит. Как и в случае с нарушениями сна, отклонения вероятны в обоих направлениях: пациент ест или слишком много, или слишком мало. В таком случае в период депрессии будет наблюдаться либо потеря, либо повышение массы тела. Также вполне вероятна утрата либидо – симптом, более понятный с точки зрения общей утраты удовольствий от жизни.

Наиболее характерным физическим проявлением депрессии становится чувство постоянной усталости, с чрезвычайно низким уровнем энергии и апатией. Головные боли, запоры и тяжесть в груди также нередки, наряду с другими симптомами, приносящими физический дискомфорт. Люди с такими хроническими заболеваниями, как артрит или синдром раздраженного кишечника, в период депрессии, как правило, страдают от их обострения. Прослежена ассоциация между депрессией и синдромом хронического иммунодефицита, а также фибромиалгией (довольно болезненном состоянии суставов и мышц). Эта взаимосвязь подробно описана в медицинской литературе, хотя и не получила пока внятного объяснения. Возможно, депрессия понижает болевой порог, а значит, пациенты сильнее чувствуют боль и страдают от нее.

От первого лица. Глубокая депрессия

Хуже всего моя нерешительность. Я даже не могу выбрать, что надеть или что поесть. Я не в состоянии решить, надо ли мне вставать или можно оставаться в постели. Пора принимать душ или не пора. Я сам себя не понимаю, а потому не в состоянии решить, что же мне делать.

Norman Endler, Holiday of Darkness: A Psychologist’s Personal Journey Out of His Depression (New York: John Wiley and Sons, 1982), 4.

Подобно тому, что наблюдается во время эпизодов мании, у людей в момент проявления биполярного расстройства могут отмечаться нарушения мышления, получившие у психиатров название бреда. Чем сильнее взгляд пациента на мир и на самих себя окрашивается тонами навязчивых перепадов настроения, там легче человек в состоянии депрессии поверит в то, что вокруг творится что-то ужасное, например, что его уволят или лишат диплома, и его семья пойдет по миру. Этот страх бедности может усугубляться бредом, порожденным физическим дискомфортом, развившимся именно по причине депрессии. Человек может решить, что у него рак, СПИД или какое-то другое смертельное заболевание.

При тяжелой депрессии могут развиться и галлюцинации, хотя не так часто, как при мании. Галлюцинации соответствуют настроению, поэтому бывают пугающими, даже ужасными. Эмиль Крепелин, немецкий психиатр начала XX века, первым описавший состояние, известное нам как биполярное расстройство, так передает галлюцинации своих пациентов: «[Он] видит ужасных духов, смерть, толпы монстров… скончавшихся родных… Пациент слышит крики и мольбы подвергающихся пыткам близких людей… Еда у него имеет вкус мыла или экскрементов, или трупов и гнили».

В некоторых случаях особо тяжелого состояния люди впадают в летаргию и отчаяние – депрессивный ступор. Во времена, когда для столь бедственного состояния не существовало лечения, Крепелин описывает его как глубочайшую пропасть депрессии: «Пациенты лежат на койках, безучастные ко всему. Они не проявляют никаких эмоций: они немы и недоступны. Они ходят под себя, они устремляют перед собой пустой взгляд… как маска с широко распахнутыми глазами». По счастью, современным психиатрам редко приходится сталкиваться с депрессией, развившейся до стадии кататонии.

Гипомания – это состояние мягкой формы мании, менее тяжелое в своих проявлениях. Для него характерны стабильно приподнятое настроение, низкая потребность в сне, гиперактивность, чувство полного физического благополучия. По сути, гипомания – это расстройство настроения, ее вполне можно считать симптомом-предвестником эпизода мании (напомним, повышения настроения, уровня энергии, скорости мышления и речи, и иногда некоторой раздражительности).