Расстройство диссоциативных неврологических симптомов Диагностика
Расстройство диссоциативных неврологических симптомов характеризуется проявлением двигательных, сенсорных или когнитивных симптомов, которые подразумевают непроизвольный разрыв в нормальной интеграции моторных, сенсорных или когнитивных функций и не согласуются с известным заболеванием нервной системы, других психических расстройств или расстройств поведения или других состояний здоровья. Симптомы возникают не только во время другого диссоциативного расстройства и не связаны с воздействием какого-либо вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему, включая абстинентный синдром или расстройство сна-бодрствования. Клинические формы и психодинамика
Психологический смысл двигательных диссоциативных расстройств состоит в превращении душевных переживаний в определенные телесные функции, символически выражающие фрустрированную потребность и реакцию на фрустрацию. Так, паралич руки исключает реализацию агрессивного побуждения, в результате снижается уровень тревоги.
Диссоциативные припадки наступают внезапно и неожиданно. Отмечается изгибание тела в судорогах («истерическая дуга»), выразительные движения («страстные позы»), выкрики фраз, отражающих суть конфликта. В отличие от эпилепсии, припадок длится гораздо дольше – обычно 10–20 минут. Больные падают без сильных травм, спастическая фаза может следовать за подергиваниями (при эпилепсии – наоборот). Наблюдается закрывание глаз с сопротивлением их открытию, в отличие от эпилепсии, отсутствуют прикус языка и непроизвольное мочеиспускание, последующее сноподобное оглушение и амнезия.
У детей хаотическое двигательное возбуждение может развиться в ответ на запрет. Ребенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отбивается при попытке его поднять.
Диссоциативные тики – непроизвольные, внезапные, неритмичные, быстрые и стереотипные действия или движения, утратившие свой первоначальный смысл. Они усиливаются при переживании тревоги и исчезают во время сна. Тики могут напоминать движение откидывания волос, моргание при попадании в глаз соринки, прочищение горла и т. п. Тики представляют собой действия, приостановленные в момент совершения. Внешнее мышечное давление как бы уравновешивает внутренний напор вытесненных побуждений, стремящихся к двигательной разрядке.
Спастическая кривошея проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Голова может поворачиваться в разной степени: от едва заметного до стойкого полного отведения в сторону. Повороту головы часто предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. В легких случаях и в начальной стадии возникает лишь вращательное движение головы на несколько секунд, как при тесном воротничке. Расстройство проявляется при волнении и при посторонних. Поворот головы в сторону символизирует отворачивание от конфликтной ситуации или от человека.
Писчий спазм выглядит как непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки. Судорога может охватывать всю руку и возникать не только при письме, но и при еде, питье, бритье, игре на музыкальных инструментах. В большинстве случаев имеется профессиональная необходимость писать много, быстро, красиво или отчетливо. Имеет значение разрыв между простой исходной личностью и высоким уровнем притязания, в том числе к своему почерку.
Расстройство возникает преимущественно у мужчин и иногда сочетается с заиканием, тиками и спастической кривошеей. Вызывающим событием нередко служит конфликт между искушением прибегнуть к обману и требованиями совести, например, у банковских служащих, бухгалтеров с обостренным чувством долга. Писчий спазм препятствует совершению преступления, поскольку не дает им составить или подписать ложный документ.
У секретарш встречается спазм машинисток, связанный с тем, что они испытывают глубокое нежелание печатать определенный текст или выполнять заказ определенного лица. Профессиональный спазм музыкантов и писателей может возникнуть, если избранная деятельность возбраняется Суперэго в силу ее скрытого сексуального значения, а у моральных мазохистов – при близости запретного успеха.
Диссоциативные параличи и парезы (неполные параличи) проявляются как физическая слабость, исключающая энергичные, быстрые и точные движения. Наблюдается выраженная дрожь всего тела или его частей в сочетании со спазмами мышц, осуществляющих дрожание. Нарушения двигательной функции охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом (стопа, нога до колена и т. д.). При этом нарушения проявляются не по ходу нервов, а по типу «носков и перчаток», сохраняются сухожильные рефлексы, отсутствует мышечная атрофия. Больной с потерей голоса произносит членораздельные слова и слоги шепотом, но нечленораздельные звуки и кашель остаются громкими.
Характерно «блаженное безразличие» к нарушению функций. Следует отличать его от реакции безразличия, связанной с повреждением правого полушария, которая кроме безразличия к нарушениям включает преуменьшение физических трудностей, удовольствие от глупых шуток и отсутствие интереса к семье и друзьям.
Симптомы усиливаются при привлечении внимания к больному и исчезают во время сна и в гипнозе. Заметна слабость разгибания в голеностопном суставе при исследовании лежащего человека, который способен ходить на цыпочках. Если попросить пациента копировать неповрежденной рукой ритмичные движения исследователя, функциональный тремор в другой руке «подключается» к ритму незатронутой руки или подавляется. Если попросить больного поднять вверх пораженную конечность или удержать ее против сопротивления врача, усиливается давление пятки здоровой ноги на подложенную под нее руку врача.
Диссоциативный ступор (лат. stupor – оцепенение) характеризуется отсутствием произвольных движений и речи. Больной застывает, чаще в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения. Могут наблюдаться тонические и клонические судороги круговых мышц глаз – блефароспазм (греч. blepharon – веко), а также ограниченная координация движений глазных яблок. Сохраняется нормальный мышечный тонус и способность самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела.
Астазия-абазия (греч. a – нет, stasis – стояние, basis – ход) – невозможность стоять и ходить без посторонней помощи при наличии других движений в ногах. Пациент с трудом держится на ногах, ищет опору, при ходьбе его ноги разворачиваются то в одну, то в другую сторону, отчего походка выглядит разболтанной. В менее выраженной форме наблюдается хромота, неуклюжесть, неловкость и бесцельность движений, тугоподвижность и спазмы мышц.
Диссоциативный обморок характеризуется аффектом ужаса, острым понижением мышечного тонуса и АД, замедлением пульса, отключением сознания, падением. Часто подобное состояние провоцируется болью или ее ожиданием (взятие крови, лечение и удаление зубов и т. п.). В развитии диссоциативного обморока играет роль сшибка физиологической готовности к бегству и психологической необходимости продемонстрировать бесстрашие, когда сбежать по тем или иным причинам невозможно.
Диссоциативные сенсорные расстройства: гипер-, гипо- и анестезия (повышение, снижение и отсутствие тактильной чувствительности), алгии (болевые ощущения), выпадения функций органов чувств (слепота, глухота и т. п.). Причем слепота не мешает больным обходить препятствия, а локализация нарушений кожной чувствительности соответствует наивным представлениям (тип «носков и перчаток»). Больной с диссоциативной глухонемотой на вопрос: «Вы меня слышите?» – обычно отрицательно качает головой.
Клиническая иллюстрация
Молодожены после свадьбы ушли спать на сеновал, невеста проснулась оттого, что почувствовала в волосах ужа. От страха она онемела и наутро была доставлена мужем на прием. Девушка находилась в самопроизвольном трансе, и ей было внушено сноговорение с императивной суггестией, что речь сохранится и по выходе из транса. Речь восстановилась, при этом выяснилось, что у нее имеется коитофобия и змея, по-видимому, символизировала фаллос, а «запечатанные уста» – перемещенный вагинизм. Была предложена секстерапия, от которой супруги отказались, заявив, что сами справятся с этой проблемой. Больше за помощью не обращались.
