Имеется постоянная установка к скрытому саботажу, при этом открытое проявление агрессии допускается редко, хотя может принимать неконтролируемо разрушительную или саморазрушительную форму. На высоте переживаний больные могут прибегать к суицидным угрозам, но реализуют их редко. Когда их скрытая агрессия теряет свое оправдание – например, в случае успеха в работе – они теряются и испытывают выраженную тревогу. Расстройство часто осложняется депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями. Большинство больных со временем теряет работу.

Предрасполагающим фактором может быть склонность к реакциям оппозиции в детстве, родительский пример. Основные психодинамические факторы – конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением, с самостоятельностью и зависимостью, страх перед агрессией. Ведущую роль играет перенос, когда угрожающая фигура ассоциируется с агрессивным родителем, и идентификация с агрессором во время приступа ярости. Пациент выводит свою агрессию вовне и таким образом защищает себя дважды: во-первых, удалением изнутри себя разрушительной энергии и, во-вторых, уничтожая чужую агрессивность, могущую уничтожить извне его самого.

Терапия. Назначьте пациенту литий и финлепсин, создайте жесткие условия терапии. Научите пациента противостоять фрустрации и верить в собственные силы, распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах. Выраженное сопротивление терапии преодолевайте с помощью парадоксальных предписаний, когда пациенту предлагают делать противоположное тому, чего от него добиваются. На суицидные угрозы реагируйте не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию.

Когнитивную терапию направьте на осознание больным социальных последствий его неадаптивного поведения. Корригируйте следующие неадаптивные установки: я некомпетентный, мне никто не нужен, я уязвим к контролю и вмешательству; другие назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие; они ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему; необходимо пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им. Проведите социально-психологический и ассертивный тренинг. В терапевтической группе будьте готовы к нападению пациента на других участников.

Клиническая иллюстрация

Аспирант-психолог несколько лет жил в долг, хотя хорошо зарабатывал; воровал деньги у друзей и матери, норовил напиться «на халяву» и затем провоцировал драку, «чтобы не оставаться в долгу». У него неожиданно возникали приливы энергии с бессонницей. Он запустил работу над кандидатской диссертацией, вступил в конфликт с научной руководительницей, своей требовательностью напоминавшей ему мать, хотя в свое время он сам выбрал эту руководительницу. Часто доводил до разрыва отношения с коллегой-иностранкой (на несколько лет старше его), воровал у нее деньги и потом искупал свою вину дорогими подарками. Постоянно конфликтовал с матерью. Он испытывал хроническую скуку и стойкое ощущение пустоты в области солнечного сплетения. Был склонен к навязчивой мастурбации и промискуитету. Занимаясь парашютным спортом, он, небрежно укладывая парашют, превращал каждый прыжок в «русскую рулетку».

Дед пациента, бывший летчик – герой войны, отличался азартностью и сексуальными излишествами. Когда папе пациента было два года, дед привел в дом новую жену, а прежнюю так ударил ставнем по голове, что остальную жизнь она провела в психиатрической больнице. Родители пациента – ученые, они были трудоголиками, но зарабатывали мало, завидовали более обеспеченным людям и в то же время критиковали их за приспособленчество. Папа часто давал пациенту подзатыльники за непослушание. Мама развелась с папой, когда пациент был ребенком, и воспитывала его в духе повышенной моральной ответственности и перфекционизма, жестоко наказывала за неповиновение.

Пациент обнаруживает путаницу и неуверенность в восприятии себя, своих желаний, целей и предпочтений. Он сосредоточен на отрицательных эмоциях и сверхценных ипохондрических реакциях, склонен к вспышкам мрачной озлобленности и растрате денег. Иногда в порыве злости прижигает себе кожу на руках. Свои саморазрушительные действия пациент объясняет следующими потребностями: убедиться, что он реально существует; уменьшить чувства гнева, страха или вины; подавить мучительные воспоминания; получить помощь окружающих.

Имеется тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит. Межличностные отношения пациента бурные и неустойчивые, с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой («от любви до ненависти – один шаг»), часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов.

У пациента берет верх то жажда власти, когда он угрюмо всем перечит, то агрессия. Выражена потребность доминировать за счет активности, весомости достижений, ценности как надежного трудяги. Наблюдается стремление побольше и побыстрее заработать ценой максимального напряжения всех сил. Пациент использует в основном энергетические и волевые ресурсы, на втором месте – интеллектуальные возможности (недостаточные для реализации его масштабных планов).

В процессе тренинга навыков адаптации были выработаны навыки самоконтроля над вспышками гнева и аутоагрессивными импульсами. После этого аффективная напряженность, а вместе с ней и противоречивые чувства к научной руководительнице ослабли. Затем с помощью ролевого тренинга была понижена чувствительность к критике и мнениям окружающих, развиты социальные навыки. Пациент осознал и проработал свой вытесненный негативизм по отношению к материнским фигурам. Отношения с ними стали более независимыми, открытыми и искренними.

Пациент перестал играть своей жизнью, оставил парашютный спорт, защитил диссертацию по психологии рекламы, расплатился с долгами. Женился на коллеге-иностранке, получил работу по специальности в США, стал контролировать алкоголизацию. Его рекламный ролик получил приз в Каннах. Он стал воцерквленным верующим, меньше «грешит блудом». Увлеченно собирает материалы для документального фильма о подавлении антисоветского мятежа в Праге в 1968 г., работает по 14 часов в сутки. В этом фильме современники игнорируют конфликты предков и дружат, любят друг друга.

Объединяющим фактором во взаимоотношениях пациента был агрессивный заряд, в процессе социализации трансформировавшийся в суицидоопасную аутоагрессию. В процессе психотерапии он сублимировался в работоголизм с канализацией агрессии в политическую сферу. Конфронтация с матерью превратилась в оппозицию к матери-Родине. В то же время укрепилась эмпатическая тенденция в качестве объединяющего фактора в межличностных отношениях.

Дети, которых не любят, становятся взрослыми, которые не могут любить.

П. Бак Расстройства личности и сходные признаки Диагностика

1. Диагностика наличия личностного расстройства. Расстройства личности представляют собой комплекс глубоко укоренившихся, стойких и дезадаптивных личностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, снижение социального приспособления и, как правило, субъективный дистресс. Возникают они чаще в подростковом или даже детском возрасте и пронизывают весь период взрослой жизни. Их проявления затрагивают все сферы личности – эмоционально-волевую (преимущественно), мышление, стиль межличностного поведения. Ригидность этих черт делает их носителя неспособным гибко приспосабливаться к меняющимся требованиям повседневности, к выбору адаптивных решений жизненных проблем. Эти люди не в состоянии реалистично воспринимать себя и окружающих и устанавливать с ними эмпатические отношения. Отрицательные реакции окружающих замыкают порочный круг, предопределяющий постоянную социальную дезадаптацию.

2. Определение выраженности расстройств личности. Выделено три степени выраженности личностных нарушений (легкая, умеренная и тяжелая), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько дисфункциональных признаков. Выделяется подпороговый уровень расстройства, который обозначен как трудная личность и помещен в группу «Проблемы, связанные с межличностным взаимодействием» в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакты с медицинскими службами». Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что, хотя РЛ и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться с течением времени.