Катамнез: 6 лет. После выписки из стационара организовал группу общения у себя на дому, пригласил руководить ею бывшего лечащего врача. Некоторое время продолжал встречаться с сотрудницей, под ее влиянием научился кататься на горных лыжах, увлекся этим видом спорта, окреп, приобрел новых друзей. Относительно легко пережил замужество своей бывшей возлюбленной, сам вскоре женился на женщине, с которой занимался в группе общения, имеет от этого брака дочь трех лет. С женой отношения сложные, тяготился ее лидерством, обижался на ее категоричность, недостаточную нежность.

За год до катамнестического обследования полюбил другую женщину, оформил развод и создал новую семью, где чувствует, по словам пациента, себя «не мальчиком, но мужем». Отношения с первой женой и дочерью сохранил, старается помогать им материально. С этой целью оставил работу над кандидатской диссертацией, перешел из НИИ в совместное предприятие, где нашлось применение его способностям в области технического дизайна. Очень увлечен этой работой, продолжает кататься на горных лыжах, вполне удовлетворен своей профессиональной и семейной жизнью.

Анализ наблюдения. На формирование личности пациента наложило отпечаток изнеживающее воспитание, изоляция от сверстников, их насмешки, ориентация на недосягаемый для мальчика идеал отца-«супермена». Пациент отличается выраженной сенситивностью, повышенной привязчивостью, обостренной реакцией на отношение к себе, у него отмечается неадекватное его недостаточно развившимся возможностям стремление подражать отцу; переживание неудач сопровождается актуализацией чувства неполноценности.

Возлюбленная пациента так же, как и его мать, принадлежала мужчине, который годился пациенту в отцы, вызывая у него, как в детстве, зависть, ревность, страх. Он всерьез считал, что, предлагая любимой вступить в брак, спасает ее от от разврата, в котором она неминуемо погибнет. Пациент как бы нарушал запрет на кровосмешение и бросал вызов сопернику, занимающему место отца. К страстной первой влюбленности добавился механизм «запретного плода» со страхом наказания.

Суицидальный эпизод возник на фоне длительной психотравмирующей ситуации в ведущих для пациента жизненных сферах: семейно-личной и профессионально-престижной. Важную роль в дезадаптации сыграла неоднократная смена надежды и отчаяния в отношении матримониальных планов. Дополнительным декомпенсирующим фактором послужило переутомление, окончательно ослабившее защитные психологические механизмы.

Суицидальная попытка была предпринята на фоне развившейся депрессии с выраженным падением энергетических ресурсов личности. Был избран тяжелый, тщательно подготовленный способ самоубийства, совершенного в одиночестве, с оставлением предсмертной записки, в которой пациент пытался реабилитировать возлюбленную в глазах своих родителей.

Личностный смысл суицида заключается в самонаказании, имеются также тенденции к протесту и избежанию страданий. Постсуицид суицидально-фиксированный, с сохраняющейся склонностью к самообвинениям, пессимистическим отношением к своим возможностям и своему будущему, что связано с сенситивной акцентуацией личности, а также выраженными астенодепрессивными проявлениями, длительно наблюдавшимися после тяжелого суицида.

Основным методом терапии явилась семейная кризисная психотерапия, проводимая в связи с конфликтом пациента и его возлюбленной, твердо решившей прекратить отношения с ним. Задача терапии вытекала из указанной установки партнерши и заключалась в помощи пациенту в разделении его переживаний горя, обиды, чувства несостоятельности, мобилизации личностной защиты, актуализации связи с ближайшим окружением.

Кроме того, с целью профилактики повторных суицидальных попыток была осуществлена когнитивная перестройка неадаптивных установок в интимно-личной и социально-престижной сферах. При этом был учтен опыт участия пациента в художественной самодеятельности, что позволило использовать методику ролевого тренинга, давшую пациенту возможность испытать чувство собственной компетентности и успешности, важное для повышения самооценки, сниженной в результате кризиса.

В социально-психологической реадаптации пациента сыграли роль несколько факторов. Прежде всего четкое и окончательное разделение с бывшей возлюбленной, которое произошло в процессе кризисной психотерапии, а также поддержка новой подруги; групповая работа, начатая в стационаре и продолженная после выписки в амбулаторных условиях; занятия спортом; расширение круга общения. Все это послужило занятию пациентом более активной, самостоятельной жизненной позиции, повышению его уровня самопринятия, уверенности в своих возможностях.

В то же время в первом браке он занял подчиненное положение, которое, по-видимому, вначале устраивало его, а затем стало все больше тяготить. И лишь во втором браке реализовалась потребность пациента (возможно, в подражание отцу) играть лидирующую роль в семье. Стабилизации социально-психологического статуса, очевидно, способствовала также смена профессиональной деятельности на другую, более соответствующую художественным наклонностям пациента.

Мы перестаем любить себя, когда перестают любить нас.

Ж. Сталь

Тревожные и связанные со страхом расстройства

Тревожные и связанные со страхом расстройства характеризуются чрезмерным страхом и тревогой и сходными поведенческими расстройствами с симптомами, которые являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительному дистрессу или заметным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Страх и тревога – тесно связанные явления. Страх представляет собой реакцию на предполагаемую угрозу в настоящем, тогда как тревога более ориентирована на ожидаемую угрозу в будущем. Ключевой отличительной чертой тревожных расстройств и расстройств, связанных со страхом, являются специфические для расстройства стимулы или ситуации, вызывающие страх или тревогу. Клиническая картина тревожности и расстройств, связанных со страхом, обычно включает в себя специфически ассоциированные значения, которые могут помочь в дифференциации расстройств, проясняя фокус восприятия.

В МКБ-11 разграничение между тревожно-фобическими и другими тревожными расстройствами, существовавшее в МКБ-10, устранено в пользу описания стимула, который вызывает тревогу, чрезмерную физиологическую реакцию или дезадаптивное поведение. Социальное тревожное расстройство в МКБ-11 основывается на страхе негативной оценки со стороны окружающих и заменяет собой диагноз МКБ-10 «социальная фобия».

В соответствии с подходом МКБ-11, нацеленным на весь жизненный период, этот раздел включает в себя избирательный мутизм, который в МКБ-10 располагался в группе детских расстройств. В этот раздел включено также сепарационное тревожное расстройство, наблюдающееся не только у детей (как в МКБ-10), но и у взрослых при опасении разлуки с романтическим партнером или ребенком.

Один из основных признаков, по которому тревожные и cвязанные со страхом расстройства отличаются друг от друга, – это фокус опасений. Он может быть очень конкретным, как в случае специфической фобии, или включать более широкий круг ситуаций, как при генерализованном тревожном расстройстве. Клиническая картина тревожных и связанных со страхом расстройств, как правило, включает в себя специфические сопутствующие когниции, которые могут помочь при дифференциальной диагностике расстройств, проясняя фокус опасений.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется выраженными симптомами тревоги, которые наблюдаются по несколько дней подряд в течение по крайней мере нескольких месяцев, что проявляется либо в общем опасении (то есть «свободно плавающая тревога»), либо в чрезмерном беспокойстве, сосредоточенном на множественных повседневных событиях, чаще всего связанных с семьей, здоровьем, финансами, школой или работой, вместе с дополнительными симптомами, такими как мышечное напряжение или двигательное беспокойство, гиперактивность симпатической вегетативной нервной системы, субъективное переживание нервозности, трудности с концентрацией внимания, раздражительностью или нару шением сна. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Симптомы не являются проявлением другого состояния здоровья (например, гиперфункции щитовидной железы) и не связаны с воздействием на центральную нервную систему какого-либо вещества (например, кофе, алкоголя, кокаина) или лекарственного средства (например, бензодиазепинов) или их отменой.