Характерной является поза с выгнутой спиной и откинутой назад головой, ребенок при этом совершает сосательные движения языком. Эти эпизоды происходят обычно в отсутствие опекающих лиц. Между эпизодами ребенок голоден и раздражен. Нарушение пищевого поведения может вести к обезвоживанию, снижению иммунитета, задержке физического и психического развития. Ребенок становится раздражительным, апатичным, пассивным, что мешает окружающим заметить угрожающее снижение массы тела.
Мать ребенка обычно молода и не уверена в своей материнской роли. Она оценивает свою компетентность весом ребенка, придавая сверхценное значение его питанию и перекармливая его. Ребенок выражает свой отказ от пассивно-воспринимающей роли срыгиванием, активным выплевыванием, рвотой. Его негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. Расстройство может сопровождаться сосанием пальцев, беспокойством, плаксивостью, нарушением сна. Мать принимает эмоциональный дискомфорт у ребенка за чувство голода и еще усерднее старается его накормить.
Часто мать теряет уверенность в своей возможности нормально покормить ребенка и отчуждается от него. Это отчуждение усиливается, когда в результате срыгивания от ребенка появляется дурной запах, и мать старается избегать ребенка. В ряде случаев параллельно имеется конфликт между родителями, чрезмерная занятость матери, которая отделывается от ребенка, сунув ему бутылочку молока.
Конфликт с матерью обычно достигает своего пика в 9 месяцев, когда появляются отказы от еды и повышенная разборчивость в питании, что становится для ребенка средством борьбы за автономию. Не получая достаточно материнского тепла, ребенок пытается компенсировать его, продлевая процесс питания с помощью «жевания жвачки». Поза младенца, сосущего грудь, и сосательные движения во время пережевывания жвачки свидетельствуют о переходе к самоудовлетворению перед лицом подавляющей и отказывающей матери.
Чтобы отучить ребенка от «жевания жвачки», ему дают выпить лимонный сок. Важнее все же является отказ родителей от ошибочных представлений о кормлении ребенка и потепление отношения к нему.
Расстройство может иметь очень большую продолжительность, если его не лечить. Люди часто испытывают стыд и смущение по поводу привычного срыгивания и стараются держать его в секрете, потому что признают его социально неприемлемым. Они неохотно обращаются за лечением.
В маршрутке молодая мама пытается покормить ребенка грудью:
– Кушай, а то дяде отдам.
Ребенок немного пососал и выплюнул, мама опять:
– Кушай, а то дяде отдам.
Пассажир, сидящий рядом:
– Вы уж определитесь, третью остановку из-за вас проезжаю!
Расстройства выделения
Расстройства выделения включают в себя повторное мочеиспускание в одежду или постель (энурез) и повторную дефекацию в неподходящих местах (энкопрез). Расстройства выделения следует диагностировать только после того, как индивидуум достиг возраста развития, когда обычно ожидается воздержание (5 лет для энуреза и 4 года для энкопреза). Недержание мочи или кала может иметь место с рождения (то есть атипичное продление нормального детского недержания) или может возникать после периода приобретенного контроля мочевого пузыря или кишечника. Расстройство выделения не должно диагностироваться, если симптомы полностью связаны с другим состоянием здоровья, которое вызывает недержание мочи, врожденными или приобретенными аномалиями мочевыводящих путей или кишечника, или чрезмерным использованием слабительных или мочегонных средств.
Оба расстройства могут быть произвольными или непроизвольными. Хотя они обычно возникают отдельно, также может наблюдаться совместное возникновение. Как правило, эти расстройства диагностируются в детстве или в подростковом возрасте. В МКБ-11 удален термин «неорганический», расстройства выделены из нарушений, начинающихся в детском и подростковом возрасте, и диагностируются также у взрослых. Энурез
Наиболее распространенным подтипом является ночной энурез с недержанием мочи только во время ночного сна, как правило, в течение первой трети ночи. Суточный подтип встречается в отсутствие ночного недержания и делится на две группы: для одной характерна «нестабильность мочевого пузыря с внезапными позывами», в то время как люди с «откладыванием мочеиспускания» сознательно откладывают мочеиспускание до тех пор, пока не наступит недержание мочи.
Выделяют нейрогенный мочевой пузырь, который характеризуется следующими проявлениями:
• мочеиспускание редкое, моча отходит каплями;
• нередко наблюдается дневное недержание мочи;
• энурез регулярный, почти каждую ночь;
• эпизоды недержания мочи повторяются до нескольких раз за ночь;
• сон глубокий (ребенок не видит и не помнит снов; будучи мокрым, не просыпается);
• эпизоды энуреза учащаются при утомлении;
• ребенок «не переживает», не огорчается;
• энурезу сопутствуют такие симптомы, как головная боль, головокружение, утомляемость.
Ночной энурез чаще встречается у мужчин, суточное недержание чаще встречается у женщин. Риск ночного энуреза в 3,6 раза выше у детей матерей с энурезом и в 10,1 раза выше у детей отцов с недержанием мочи. Дети могут откладывать мочеиспускание из-за нежелания пользоваться туалетом в результате социальной или школьной фобии или увлечения игрой. Чаще всего дневное недержание мочи происходит рано днем в школьные дни и может быть связано с симптомами разрушительного поведения.
Недержание мочи может быть связано с задержкой развития, эпилепсией, неврологическим или урологическим нарушением, поэтому прежде всего следует исключить эти причины. Частой причиной также являются травмирующие перемены в жизни: первое расставание с родителями (при поступлении в детский сад, школу, отъезде в летний лагерь), разлука с близкими людьми (развод родителей и т. п.).
В ряде случаев энурез может замещать вытесненную мастурбацию. Нередко энурез возобновляется или усиливается при рождении другого ребенка, становясь каналом для отвода уретральной агрессии («писать кипятком») и регресс к младенческой стадии становится средством вернуть утраченные привилегии младенца.
Специфической силой, направленной против уретрально-эротических соблазнов, является чувство стыда, который культивируется в процессе туалетного тренинга. Защитой против переживания стыда у больных энурезом обычно служит их амбициозность в других сферах. Нередко энурез служит основой для развития в будущем преждевременной эякуляции.
Эффективным препаратом для симптоматического лечения ночного энуреза является антидепрессант мелипрамин, таблетку которого (25 мг) дают ребенку на ночь. Поскольку после окончания курса изолированной фармакотерапии энурез часто возобновляется, препарат назначается лишь в критических ситуациях – например, во время туристического похода с классом. Желательно, чтобы ребенок старшего возраста принимал решения о проведении свободного времени, ночевке вне дома.
Полезен тренинг мочевого пузыря, который заключается в повышенном потреблении жидкости и задержке мочеиспускания на максимально возможный срок. Проводится также тренинг прерывания, когда мочеиспускание растягивается на несколько раз. Ход упражнений протоколируется. Этот тренинг удобнее проводить по выходным. Вводится жетонная система: чтобы получить вознаграждение, ребенку нужно набрать определенное число «сухих единиц», независимо от того, мочился ли он в промежутках. Страх неудачи можно ослабить с помощью гипносуггестии с элементами программирования.
Развитие энуреза у ребенка из дисфункциональной семьи после периода установления контроля за мочеиспусканием является показанием к проведению семейной терапии. Ребенку, находящемуся в открытой оппозиции к родителям, можно дать парадоксальное предписание: он может и даже должен мочиться в постель. Применение этого приема требует установления дружелюбных отношений с пациентом, позволяющим использовать его чувство юмора и уверенность, что вы хотите помочь ему. Можно предложить ребенку пари: вы будете давать ему конфету или жвачку за каждый раз, когда тот сможет помочиться в постель. При этом мотивация поведения изменяется с вызова родителям на шутливое противодействие психотерапевту, а подсознательный контроль за сфинктером мочевого пузыря заменяется на сознательный. Указанный прием может быть эффективным лишь на фоне успешной семейной терапии.
