Лечение. Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Проводят интенсивную динамическую терапию в диагностически однородной группе для осознания участниками чувств и потребностей, в первую очередь – в независимости.

Проводя семейную терапию, предпринимают четкие энергичные шаги в борьбе с ригидностью семейной системы. Терапевт отказывается от роли арбитра, опровергая тем самым тактику избегания конфликтов. Он ослабляет сильные узы психологической зависимости, расширяя индивидуальное пространство, разделяя связи между пациентом и остальной семьей, между родителями и детьми. Оказывает сопротивление гиперпротекции и слишком большому вниманию к пациенту, приводя много примеров из практики. При отказе родителей от семейной терапии прорабатывает взаимоотношения пациента с ними в психорисунках, семейных скульптурах, ролевых играх или в психодраме.

Обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и тем более семейной основы расстройства. Клиническая иллюстрация

Ларису привезла ко мне мать, врач-стоматолог, обеспокоенная питанием дочери. Лариса сейчас в академическом отпуске в мединституте. Работала это время моделью, не приступает к учебе, опасаясь упустить новое предложение. Она живет в Англии, домой приезжает редко. Лариса жалуется, что переедает, опасаясь испортить фигуру (довольно худую). Она ограничивает себя в еде, но, чтобы успокоить мать, Ларисе приходится лишний раз есть. Когда сама Нина Алексеевна в подростковом возрасте стала быстро расти и отставать в весе, ее мать старалась, чтобы она ела побольше. Инна Алексеевна пила, например, ненавистное молоко с условием, что получит за это что-нибудь. Ее мать была доброй, но бедной.

Особенно Нину Алексеевну встревожило, что у дочери исчезли месячные. У самой Нины Алексеевны на 1-м курсе института месячные исчезали на четыре месяца, хотя она не жила половой жизнью. Когда месячные появились, они перешли в маточное кровотечение. Лариса считает, что месячные появились у нее в 17 лет, мать поправляет: в 14. Они были дважды, затем исчезли и возобновились через семь месяцев – скудные и нерегулярные. Лариса вспоминает, как в 13 лет они всей семьей отдыхали в Коктебеле. За то лето она резко выросла и похудела. Последние две недели отдыха ее бросало то в жар, то в холод, температура поднималась до 38. Последние три месяца месячные у нее регулярные.

У Ларисы есть сестра, старше ее на два года. У нее месячные всегда болезненные, она принимает анальгетики. Она выше и худее Ларисы. Очень переживала, что была самой высокой в классе, над ней смеялись. Лариса была в своем классе второй по росту, причем в ее классе высокий рост был предметом гордости. Характером сестра пошла в мать. Она не сдерживает своих чувств, обижается, рыдает и т. п. Сестра влюбчива (мать считает такой и Ларису, но она не соглашается с этим). Когда сестра делится с Ларисой своими переживаниями, та учит ее не поддаваться нежным чувствам.

Лариса всегда любила обоих родителей одинаково, но по характеру она в отца. Лариса не любила в детстве оставаться с бабушкой по отцу, которая хотела бы, чтобы она предпочитала его своей матери – «иначе ты не нашей породы, и мы не будем тебя любить». Бабка жалела сына, которому приходится кормить двоих маленьких детей, а жена пошла себе учиться. Лариса защищала мать от этой критики.

На вторую встречу вместе с Ларисой и матерью приехал и ее отец, тоже врач. Станислав Ильич просит моего разрешения участвовать, жену с дочкой он убедил взять его для общей пользы, а то они хотели использовать его только в роли водителя. Он удивлен, почему дочь первый раз поехала с матерью, не пригласив его. Дочь объясняет это тем, что ей было все равно, просто в этот момент рядом оказалась мать. Потом замечает, что отец отвез бы ее к своему знакомому диетологу. В то же время Ларисе нравится, что отец не так тревожно, как мать, относится к ее диете. Его устраивает, если она говорит ему, что позавтракала и перекусила днем, питаться так – не опасно для здоровья. Мать же не верит словам дочери, опасаясь, что та может обманывать ее. Лариса возражает, что в этом она мать не обманывала.

Ларисе не нравится, что отец в каждом случае учит ее жить, а она уже не маленькая. Отец избегает нежностей, не делает комплиментов. Нина Алексеевна считает мужа самым красивым мужчиной в своей жизни, при этих словах она берет его под руку, кладет руку на его колено, но он не реагирует. Станислав Ильич объясняет мне, что у него сдержанный характер, нельзя приучать детей к нежности, так как тогда они не выживут в этом жестоком мире. После отъезда дочери в Англию он не участвовал в ее взрослении, не перестроился в отношении к ней. По его мнению, поведение дочери во многом зависит от влияния ее окружения, но она не делится этой информацией.

Семья отправилась на отдых в Крым, а через месяц мне позвонил глава семейства, чтобы передать привет от Ларисы, которая уехала в Англию. Жена пересмотрела свое отношение к ее весу и ее месячным, как и он к самостоятельности дочери. Он стал позволять себе проявлять ласку к жене и детям. Лариса призналась ему, что у нее платонические отношения с пожилым хозяином модельного агентства, он холостой эстет, подкупал ее своими комплиментами и обещаниями хорошей карьеры. Она поняла, что будет скучать без родителей, решила вернуться домой и восстановиться в институте. Проблема веса для нее больше не существует.

Пика

Лат. pica – сорока, которая часто носит в клюве непригодные в пищу вещи. Диагностика

Пика характеризуется регулярным поеданием несъедобных веществ, таких как непищевые предметы и материалы (например, глина, почва, мел, штукатурка, пластик, металл и бумага) или сырые пищевые продукты (например, большое количество соли или муки). Симптоматика является стойкой или достаточно тяжелой, чтобы требовать клинического внимания у индивидуума, достигшего возраста приблизительно двух лет, в котором он должен был бы различать съедобные и несъедобные вещества. Поведение наносит ущерб здоровью, ухудшает функционирование или приводит к значительному риску из-за частоты, количества или характера употребляемых веществ или предметов. Расстройство срыгивания и пережевывания Диагностика

Расстройство срыгивания и пережевывания характеризуется преднамеренным и многократным возвращением обратно в рот ранее проглоченной пищи (то есть срыгиванием), которая может повторно пережевываться и снова глотаться или же намеренно выплевываться (но не как при рвоте). Срыгивание и пережевывание является частым (по крайней мере, несколько раз в неделю) и происходит на протяжении по крайней мере нескольких недель. Срыгивание и пережевывание не является проявлением другого медицинского состояния, которое непосредственно вызывает срыгивание (например, сужение пищевода или нервно-мышечные нарушения, влияющие на функционирование пищевода) или вызывает тошноту или рвоту (например, стеноз привратника желудка).

Данное расстройство следует диагностировать только у лиц, достигших возраста развития не менее двух лет. Подобные явления у младенцев следует диагностировать как синдром срыгивания у младенцев в группе функциональных расстройств пищеварения детей младшего возраста в главе МКБ-11 «Болезни пищеварительной системы».

Срыгивание и пережевывание следует отличать от самопроизвольной рвоты, которая может возникать как культурно санкционированная практика, которая не связана с психическим или поведенческим расстройством (например, среди практикующих йогу). Самопроизвольная рвота может также возникать в рамках нервной анорексии с чисткой или нервной булимии. Дифференциация от «психогенной рвоты» или рвоты как соматического выражения дистресса основана на том факте, что в этих случаях она является непроизвольной.

Клиника. Расстройство состоит в том, что проглоченная пища отрыгивается и вновь пережевывается. Чтобы отрыгнуть пищу, ребенок может сокращать мышцы живота, кашлять, устанавливать язык желобом при широко открытом рте или засовывать глубоко в рот пальцы. Значительная часть содержимого желудка при этом выплескивается, что связано с риском недоедания. После бесконечного жевания отрыгнутой пищи, доставляющего ребенку очевидное удовольствие, она проглатывается, а у старших детей может выплевываться.