Амбулаторная терапия пограничных пациентов, совершающих повторные суицидные попытки, возможна лишь при строгом соблюдении сеттинга (О. Кернберг, 2014). Предупредите пациента, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если он уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Психотерапия возобновится, когда пациент вернется в ясное психическое состояние. Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, пациенту следует откровенно обсуждать их во время психотерапевтических сессий.
Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни, но закончит лечение и направит его к другому специалисту. Психотерапевту можно звонить по телефону в случае крайней необходимости в любое время, но при отсутствии такой необходимости психотерапевт не будет отвечать на последующие телефонные звонки в течение недели. Если подобное поведение пациента повторится, терапевт не будет отвечать на его звонки в течение месяца; если это будет продолжаться далее – в течение года, хотя при этом пациент рискует умереть, потому что не сможет дозвониться терапевту в случае реальной угрозы его жизни.
Групп-анализ пограничных пациентов имеет свои особенности. Пограничный пациент склонен задавать психотерапевту многочисленные вопросы, требуя на них прямых ответов. Отвечая на его вопросы, терапевт может его на время успокоить, однако другие члены группы могут испытывать при этом раздражение. Пытаясь избежать сиблингового конфликта, терапевт может оставить вопросы пациента без ответа, но этим может спровоцировать его агрессивную реакцию. Поскольку пациент не осознает влияния своего поведения на окружающих, в моменты обратной связи он зачастую испытывает досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у него защитные реакции. Проявляя к нему в такие моменты эмпатию, можно установить с ним более тесные и содержательные отношения. Чувствуя себя в безопасности, пациент ощущает больший интерес к происходящему и может наблюдать за взаимодействием других членов группы.
Не идите на конфронтацию и ограничение сеттинга, если этого не делают участники группы. Когда пограничный пациент ведет себя агрессивно по отношению к другим членам группы, он, скорее всего, испытывает тревогу и страх перед ними. Однако, если сказать пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Если же аналогичная интерпретация адресуется члену группы, который ее принимает, пациент может осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает ему стать более открытым и менее враждебным.
Сочетайте групповую работу с индивидуальной. На индивидуальных сессиях пациент может лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые часто испытывает в группе. С другой стороны, группа дает пациенту чувство защищенности, облегчающее ему обсуждение чувств, связанных с его переносом на терапевта. Критерии завершения групп-анализа включают формирование у пациента отчетливой идентичности, нормализацию межличностных отношений и преодоление состояния расщепления личности на амбивалентные элементы.
Клиническая иллюстрация
Инна пришла в платье с вырезом-сердечком вокруг пупка и с театральным гримом на лице. Поводом для обращения Инны ко мне стало ее чувство вины перед психологом, которая ее вначале как бы удочерила, а потом стала грузить своими проблемами. У Инны постоянный туман в голове, в котором прячутся ее недостатки. К концу третьего года терапии Инна начала их обнаруживать, а психолог стала ее критиковать и ставить себя в пример. Она требовала от Инны сдерживать свои чувства, «не истерить». Сама она то сдерживалась, то «истерила». Высмеивала чувства Инны, без проверки невпопад давала свои «интерпретации» и неожиданно без объяснений объявила по телефону о прекращении терапии.
Этой женщине 70 лет, начала заниматься психологией она после 60 лет. Когда-то она вылечилась у меня в клинике от отрыжки, которая мучила ее по 5–6 часов в день. До меня она обращалась и к другим психологам и психотерапевтам, но никто ее не понял. Правда, она многое от них утаивала. Она критикует коллег и не любит клиентов. Психолог взяла Инну к себе на дачу и не отпускала никуда, боясь, что Инну обидят. Она била мужа, с помощью эриксоновского гипноза заставляла его с воем ползать на четвереньках. Наставляла Инну никому не верить, кроме нее, так как она никогда не ошибается. Она заставила Инну порвать с родителями и выселить их из квартиры. Когда Инна ушла от нее, она легла в клинику неврозов (Инна торжествующе хохочет).
Инна учится на последнем курсе нашего института и бесплатно выполняет обязанности секретаря гендиректора психологического центра, аналитика с 10-летним стажем. Он помог ей с курсовой, она ожидала, что он будет приставать к ней – она стала замечать, что нравится ему как женщина. Ей же от него в этом плане нужно только повышение своей женской самооценки. Обычно она для этого и использует мужчин. А что еще с ними делать?
Она нервничает в присутствии своего начальника, разлила ему кофе на стол. Он спросил, что с ней. Она кое-что рассказала ему из своей жизни. Начальник предложил ей психотерапию без сеттинга, это поддерживало ее, но эти разговоры стали тяготить ее – он активно «лезет вглубь». Она уже несколько дней не может туда прийти, ждет, когда уляжется беспокойство.
– Если мы поговорим об этом, может стать легче, но останется глубинный страх перед кем?
– Перед отцом. Он хорошо знает английский, выучил в тюрьме. Всегда самоутверждался за мой счет, и не только по этому предмету. Мать сокрушалась, что я неспособная. У нее самой диплом экономиста, хотя работает она всю жизнь секретаршей.
Родители внушали Инне, что она психически больная. Подростком Инна один раз в течение пяти минут беседовала с участковым психиатром, у которого наблюдается мать – у матери с детства инвалидность после травмы головы. После этого разговора мать принесла выписанный Инне нейролептик, в аннотации к которому одним из показаний был аутизм. Инна не стала его принимать. Она очень интересуется людьми, просто стесняется вступать в беседу.
Отец Инны – стоматолог, на 4-м курсе института он с двумя дружками избил и ограбил человека. Жена оставила его после суда, из-за обиды за это он не платил алиментов и не встречался с сыном. Однажды отец с Инной катался на велосипедах и показал ей его. Она всегда хотела встретиться с братом, но не знает, о чем говорить. Отец провел в заключении 3,5 года, после чего восстановился в вузе, но стал криминальной личностью, ведет себя в семье как пахан на зоне. Чтоб он сдох. Так она хотела и когда он пришел с порезанной в драке шеей, и когда пьяный садился за руль. Он ходит с ножом, в доме их целая коллекция. В детстве он метал в комнате ножи. Он пьет вместе с матерью, но, когда он трезв, а она пьяна, избивает ее.
У отца много лет вторая жена. Родители часто проводили у нее несколько дней. Инна играла с ее дочкой, взрослые пили, ночью отец уходил спать с любовницей. Однажды отец отправил девочек пожить у матери любовницы в деревне. Отец всегда ставил Инне в пример эту девочку, свою любимицу, а потом и любовницу. Он прибавлял Инне год – торопил взрослеть, чтобы она содержала его в старости. Отец не подпускал ее к компьютеру, который купил себе для игр. Когда увидел файл с ее рассказами, спросил, откуда она это списала. Она две недели писала сочинение на межрегиональный конкурс, а он гнобил ее – мол, она ничего не знает по этой теме. Но, когда она получила первое место, он поместил ее диплом в рамку и бегал с ним, хвалился перед всеми.
Отец настоял, чтобы Инна поступила на стоматологический факультет мединститута. Стыдно было превзойти отца в знании анатомии, он с горечью вспоминал свои плохие оценки по этому предмету. На 1-м курсе Инна влюбилась в парня, который был звездой, но не верила, что может соперничать с его подружками. Уже потом он передал через одну из них, что она ему нравилась. А тогда она назло ему стала встречаться с противным толстым очкариком, который стал ее первым мужчиной. Она расхотела учиться в мединституте, а тут еще и гепатит. После выписки из инфекционного отделения Инна залеживалась в постели в эмбриональной позе, никого не хотела видеть. Она пару месяцев ходила к психологу – пожилой женщине, которая укладывала ее на кушетку и занималась аутогенной тренировкой. Инна научилась расслабляться и согреваться, иногда пользуется этим и сейчас.
