В начале лечения позвольте пациенту почувствовать себя маленьким, зависимым и беспомощным, освободите его от чрезмерных нагрузок, которые подчеркивают его беспомощность и никчемность. В высказываниях больного обычно много агрессии, направленной на самого себя и способной вызвать у психотерапевта ответную враждебную реакцию в виде требования прекратить это «нытье». Терпеливо выслушивайте монотонно повторяемые самообвинения и опасения пациента, заинтересованно обсуждайте все события его повседневной жизни, ободряйте пациента, указывая на реальные для него возможности. Не оспаривайте пессимистические идеи пациента – они защищают его от перегрузок. Даже суицидные фантазии, пока они не овладевают пациентом, помогают ему сохранить уверенность, что он сам распоряжается своей жизнью и может прекратить страдания, если они станут невыносимыми, уйдя из жизни.

Пациент, переживающий чувство отчаяния, поверхностное подбадривание воспринимает как невыполнимое требование человека, который его не понимает. Он не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Психотерапевт может лишь сослаться на свой опыт, что депрессия излечима. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие.

Важнее, чем содержание слов, становится интонация – она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.

В случаях неглубокой депрессии следует мотивировать необходимость психотерапии для больного. Обычно после нескольких бесед наступает улучшение, которое держится на позитивном терапевтическом переносе. Намеченную программу лечения желательно продолжать в психотерапевтическом стационаре в расчете на благотворное влияние терапевтической среды и групповой терапии. Лишь при отсутствии такой возможности приходится ограничиться поддержкой больного в кризисные периоды и симптоматической психофармакотерапией.

Пациенту рекомендуется выполнять половину своей рабочей нагрузки, причем во второй половине дня, а до обеда по возможности лежать в постели, расслабляться и ничего от себя не требовать. Полезно стимулировать дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Эффективен массаж затылка и живота. Можно поощрять творческое самовыражение (музицирование, поделки, рисование), когда у больного появится такое желание.

Необходима утонченная эмпатическая связь между терапевтом и депрессивным пациентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, нужны теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному пациенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

В диагностической стадии уточните, страдает пациент от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и, если да, на кого направлены его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.

Доведите до сознания пациента межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецирования ее вовне (в том числе – на терапевта). Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакивание утраченного объекта.

Далее следуют «реинтроекция» объекта любви, сепарация от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.

Поддерживайте у пациента проявления самоутверждения, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике используйте для атаки на их суровое Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих пациентов с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.

Умер Фрейд и попал в рай. Навстречу ему выбегает радостный архангел и говорит:

– Доктор Фрейд! Мы так рады! Мы так вас ждали! Дело в том, что у Бога глубокая депрессия. Вы можете ему помочь?

Фрейд попросил провести его к пациенту, уложил Бога на кушетку и попросил оставить их наедине. Через 45 минут он вышел и сказал:

– Что ж, с депрессией справиться удалось, но, чтобы окончательно проработать всемогущество, потребуется еще хотя бы одна встреча.

Бихевиоральный подход

Больной депрессией возвращается к уровню дооперационнного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности:

• глобальность и алогичность мышления;

• мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

• глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

• вербальная коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;

• неспособность проявлять подлинную эмпатию;

• плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

А. Бек (2003) обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следующих когнитивных нарушений.

• Функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом).

• Избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта.

• Произвольность выводов – формирование их в отсутствие достаточных фактических данных.

• Избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных.

• Сверхгенерализация – формирование обобщающего вывода на основании единичного случая; «максимизация-минимизация» – приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Предрасположенные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), которые формируются в детстве и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом (К. Хорни, 1997; А. Бек, 2003).

• Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

• Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.

• Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею.