Существует множество вариантов игр: карточные игры, рулетка, тотализатор, спортивные игры, игровые автоматы, лотереи, кроссворды. Имеется высокая степень коморбидности с такими психическими расстройствами, как химические аддикции, депрессивные и тревожные расстройства и расстройства личности. Нередко гемблинг предшествует развитию тревожных расстройств и химических аддикций.

Синдром патологического влечения к азартным играм состоит из следующих стадий (Д. А. Автономов, 2009).

• Отрицание самого влечения, отрицание чувства беспокойства по поводу влечения и отрицание наличия идентичности (части себя «Я – игрок»), стоящей за влечением.

• Вытеснение влечения, которое выдает себя в сновидениях пациентов, их оговорках и ошибочных действиях.

• Отрицательная форма влечения как «тяги нет», переживаемая игроком как победа над тягой и игроманией.

• Преуменьшение силы влечения, его продолжительности, причиняемого им вреда и степени опасности.

• Импульсивное влечение, которое переживается в момент его реализации эгосинтонно и приносит удовольствие, удовлетворение и разрядку.

Гемблинг чаще встречается среди мужчин молодого и среднего возраста, причем молодые люди предпочитают спортивные соревнования, а пожилые люди и женщины – игровые автоматы и лотереи. Каждый третий патологический игрок – это женщина. Хотя патологический гемблинг чаще наблюдается у мужчин, женщины доходят до финальной стадии в три раза быстрее и тяжелее поддаются психотерапии. В отличие от мужчин, женщины становятся азартными игроками в более зрелом возрасте (от 21 до 55 лет), и у них гемблингу чаще всего сопутствует аффективные расстройства и случаи физического насилия, тогда как у мужчин – алкоголизм (Tavares et al., 2003).

Среднестатистический портрет российского гемблера выглядит следующим образом (Г. С. Хвостиков, 2009). Это мужчина в возрасте 21–30 лет, в половине случаев холостой или разведенный, со средним образованием, отягощенный наследственностью по линии родителей алкогольной зависимостью и в трети случаев сам зависимый от алкоголя. У патологических игроков выявляется выраженная акцентуация характера, чаще всего – возбудимая и гипертимная, реже – тревожная и циклотимная акцентуация.

Расстройство может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше. Затем периодические выигрыши и проигрыши играют роль прерывистого подкрепления – самого мощного режима подкрепления при оперантном обусловливании. Игрок проходит через такие четыре последовательные стадии течения болезни.

1. Стадия выигрышей: случайные эпизоды игры, частые выигрыши, возбуждение предшествует и сопутствует игре, потребность играть все чаще, повышать ставки, играть «на грани фола», когда за секунду можно потерять все, что имеешь, или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.

2. Стадия проигрышей: стремление играть без свидетелей, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно по нескольку суток. Ложь и сокрытие своей проблемы от других, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ отдавать долги, изменение личности – раздражительность, утомляемость, необщительность. Тяжелая эмоциональная обстановка в семье, очень большие долги, сделанные как законными, так и незаконными способами, неспособность выплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. При этом возникает синдром отмены – тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру.

3. Стадия отчаяния: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачивается приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: больные делают нерасчетливые ходы, прибегают к неоправданному риску. Больной достает деньги для игры любыми способами: прибегает ко лжи, растратам, аферам и хищениям. При этом он собирается использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но не удерживается и вновь все проигрывает. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом.

4. Постепенно больной становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег на игру вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале – уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки.

Происхождение гемблинга

К игровой зависимости часто приводят следующие факторы (Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева, 2000; А. А. Максимов, 2009): в детстве будущему аддикту не хватало чуткого отношения родителей, или он рано потерял одного из них; он не наигрался в детские игры, или его вовлекали в игры взрослых на деньги; в семье отмечалась фетишизация денег или небрежное отношение к ним; азартным игроком был родитель больного того же пола.

Азартным игрокам свойственна фетишизация денег, которые они воспринимают как источник своих проблем и в то же время – как способ их решения. Фетишем может стать любимый игровой автомат – «мой», «более честный», «который когда-нибудь отдаст вложенные деньги». Их мотивацию можно свести к игре «Любит – не любит» с Матерью-судьбой. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок, в силу своей неуверенности и зависимости, возлагает ответственность за проигрыш на фортуну. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу-злодейку» и провоцирует новую попытку.

Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. У азартного игрока обнаруживается вера в три мифа:

1) его ждет огромный выигрыш;

2) неудачниками становятся другие;

3) после выигрыша наступит райская жизнь, это обещают приметы и приближают магические ритуалы.

Игровая зависимость связана со сверхценным отношением к игре, иллюзией контроля и иррациональными убеждениями и с «ошибками» мышления. К иррациональным убеждениям приводят: нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям («я должен выиграть это в следующей ставке»); низкая устойчивость по отношению к ситуациям разочарования («это ужасно, если я не выиграю»); искажение самооценки («я ничто, если я не играю и не выигрываю»); преувеличение («я не могу существовать, если я не играю»).

Иллюзия контроля: игрок верит в то, что может контролировать случайные события посредством различных способов ритуального поведения, например, скорости нажатия на кнопки игрового автомата («Я могу магическим образом влиять на случай», «Я обязательно выиграю в следующий раз»). Типичны следующие «ошибки» мышления игроков: персонификация игрового автомата («Игровой автомат похож на меня») или рационализация проигрыша («Я проиграл потому, что был невнимателен»).

Когнитивные ошибки игроков делят на стратегические и тактические (В. В. Зайцев, А. Ф. Шайдулина, 2003). Стратегические ошибки создают у пациента иллюзию, что он руководит своими поступками и ходом игры, что контроль достигается участием в игре и достаточной сосредоточенностью на ней. К этим ошибкам относятся следующие иррациональные установки:

1) «деньги и работа решают все, в том числе и проблемы эмоций и отношений с людьми»;

2) неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой;

3) замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше.

Тактические ошибки служат самооправданию пациента, приступающего к игре, когда он говорит себе: «Мне нужны деньги, и я придумал, как обмануть автомат»; «Я могу сыграть как обычный человек и остановлюсь, если начну проигрывать».