Расторможенное расстройство социальной активности характеризуется крайне ненормальным социальным поведением, возникающим в контексте совершенно неадекватного ухода за ребенком (например, серьезное пренебрежение, институциональная депривация). Ребенок подходит к взрослым без разбора, ему не хватает сдержанности, он уходит с незнакомыми взрослыми и проявляет слишком фамильярное поведение по отношению к незнакомцам. Отмечается общая прилипчивость (к двухлетнему возрасту) или стремление привлечь к себе внимание и неразборчивость в дружбе (к четырехлетнему возрасту).

Оба расстройства могут быть диагностированы только у детей, и признаки расстройства развиваются в течение первых пяти лет жизни. Тем не менее расстройство не может быть диагностировано до достижения возраста одного года, когда способность к избирательной привязанности может быть не полностью развита, или в контексте расстройства аутистического спектра.

В диагностическую процедуру должно входить посещение на дому с наблюдением за обращением родителей с ребенком. Соответствующими методами исследования следует исключить нарушения зрения и слуха. В случаях детского аутизма обычно отсутствуют выраженные нарушения ухода за детьми, состояние не улучшается при перемещении в более благоприятные условия. При расстройстве интеллектуального развития когнитивный дефицит более глобален.

Предрасполагать к появлению расстройства могут частые смены опекающих лиц при длительных госпитализациях или воспитании в интернатах. Нарушения психосоциальных навыков определяются длительностью пребывания в условиях запущенности. Последствиями могут быть любые нарушения физического и психического развития ребенка. Соответствующее изменение условий пребывания и обращения с ребенком обычно оказывается достаточным для улучшения состояния, в противном случае диагностика вызывает сомнение.

Поведение родителей может характеризоваться излишней жестокостью наказаний, постоянным игнорированием основных потребностей ребенка в любви, комфорте, стимуляции, питании, физической безопасности. Такое поведение родителей бывает связано с умственной отсталостью, психическими заболеваниями, отсутствием информации и навыков по уходу за детьми, отсутствием мотивации к уходу в связи с нежеланностью ребенка, стремлением отдавать предпочтение удовлетворению своих потребностей, а не ребенка, особенно при подростковом возрасте родителей.

Работа с родителями проводится в форме постоянного наблюдения социальным работником, консультаций по уходу за ребенком, в группах семейной терапии, а при необходимости – в форме индивидуальной психотерапии или медикаментозного лечения. Отсутствие эффекта является показанием для постановки вопроса о лишении родительских прав из соображений безопасности ребенка.

Сколько ни учи своих детей хорошим манерам, они все-таки ведут себя так, как отец с матерью. Суицидальное поведение

В МКБ-11 суицидальное поведение, в отличие от МКБ-10, выделено в отдельную категорию и перечислено без других указаний в группе симптомов или признаков, касающихся внешних проявлений или поведения, находящейся в классе «Симптомы, признаки и клинические данные, не отнесенные к другим категориям». Диагностические критерии по DSM-5

А. В течение последних 24 месяцев человек совершил попытку самоубийства.

Примечание. Попытка самоубийства – это намеренная последовательность поведения человека, который с самого начала ожидал, что ряд действий приведет к его собственной смерти.

B. Действие не соответствует критериям несуицидального самоповреждения, то есть оно не связано с саморазрушением, направленным на поверхность тела, с целью облегчить негативное эмоциональное/когнитивное состояние или добиться улучшения настроения.

C. Диагноз не применяется к суицидальным мыслям или к подготовительным действиям.

D. Акт не был начат во время делирия или спутанности.

E. Этот акт не был предпринят исключительно для политической или религиозной цели.

Суицидальное поведение часто классифицируется с точки зрения насильственности метода. Как правило, передозировки с законными или незаконными веществами считаются ненасильственными по методу, тогда как прыжки с высоты, огнестрельные ранения и другие методы считаются насильственными. Другое измерение для классификации – это медицинские последствия поведения, при этом как попытки с высокой летальностью определяются те, которые после посещения отделения неотложной помощи требуют медицинской госпитализации. Дополнительное измерение включает в себя степень планирования и импульсивность попытки, которые могут иметь последствия для медицинских исходов попытки самоубийства.

Если суицидальное поведение произошло за 12–24 месяца до оценки, это состояние считается ранней ремиссией. Лица по-прежнему подвергаются более высокому риску дальнейших попыток самоубийства и смерти в течение 24 месяцев после попытки самоубийства.

Диагностические функции

Существенным проявлением суицидального расстройства поведения является попытка самоубийства. Попытка самоубийства – это поведение, которое человек предпринял, по крайней мере, с некоторым намерением умереть. Поведение может или не может привести к травме или серьезным медицинским последствиям. Несколько факторов могут влиять на медицинские последствия попытки самоубийства, в том числе плохое планирование, отсутствие знаний о летальности выбранного метода, низкая преднамеренность, или амбивалентность, или случайное вмешательство других людей после того, как суицидальное поведение было начато. Эти факторы не следует учитывать при постановке диагноза.

Определение степени намерения может быть сложным. Индивидуумы могут не признавать суицидального намерения, особенно в ситуациях, когда это может привести к госпитализации или вызвать проблемы с близкими. Маркеры риска включают степень планирования, в том числе выбор времени и места для минимизации спасения или прерывания попытки; психическое состояние человека во время попытки, особенно острое возбуждение; недавняя выписка из стационара или недавнее прекращение стабилизатора настроения, такого как литий, или антипсихотика, такого как клозапин в случае шизофрении. Примеры вызывающих событий включают недавнее получение потенциально смертельного медицинского диагноза, такого как рак, внезапная и неожиданная потеря близкого родственника или партнера, потеря работы или выселение из жилья. И наоборот, такие факторы, как обсуждение с другими людьми будущих событий или готовность подписать договор страхования, – менее надежные показатели.

Для того чтобы критерии были выполнены, индивидуум должен был совершить по крайней мере одну попытку самоубийства. Попытки самоубийства могут включать в себя поведение, в котором после начала попытки самоубийства человек изменил свое намерение или кто-то помешал ему. Например, человек собрался принять определенное количество лекарств или яда, но либо остановился, либо кто-то помешал принять всю порцию. Если кто-то отговорил человека или он изменил свое намерение до начала попытки, диагноз не ставится.

Этот акт не должен отвечать критериям несуицидальной травмы, то есть он не должен включать повторные (по крайней мере пять раз в течение последних 12 месяцев) эпизоды самоповреждения, направленные на то, чтобы вызвать облегчение от негативного чувства/когнитивного состояния или добиться улучшения настроения. Попытка не должна была быть начата во время делирия или спутанности сознания. Если человек намеренно напился перед началом попытки, чтобы уменьшить предвосхищающую тревогу и свести к минимуму вмешательство в предполагаемое поведение, диагноз следует ставить.

Развитие и течение. Суицидальное поведение может возникать в любой момент жизни, но редко встречается у детей в возрасте до пяти лет. У детей до 12 лет это часто поведение, которое родители запрещают из-за риска несчастного случая (например, сидение на подоконнике). Примерно 25–30 % людей, пытающихся совершить самоубийство, продолжают совершать повторные попытки. Существует значительная изменчивость по частоте, методу и летальности попыток. Однако это не отличается от того, что наблюдается при других заболеваниях, таких как депрессивное расстройство, в котором частота эпизода, его подтип и утяжеление данного эпизода могут значительно различаться.