Ребенок с низким уровнем произвольности не в состоянии воспринять учебного значения задачи, он воспринимает вопрос учителя как повод для «житейского» общения. Ребенку с несформированными навыками общения со сверстниками трудно выслушать ответ одноклассника, продолжить пересказ, начатый другим, адекватно отреагировать на успех или неудачу другого ребенка.
Низкая самооценка может стать причиной неуспеваемости ребенка. Она порождает страх неудачи, вплоть до отказа от попытки что-либо делать: отвечать у доски, писать контрольные работы и т. д. Ребенок скорее готов прослыть недисциплинированным, чем неуспешным в учебе, поэтому забывает дома дневники, учебники, тетради и т. д. Если в младших классах ребенок становится двоечником, то в средних и старших может стать хулиганом.
После отрицательных результатов соматического обследования родители обычно пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него могут развиться панические состояния, психосоматические нарушения и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что по возвращении в школу столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.
Чтобы разорвать его, как можно скорее верните ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо, организовать периодический телефонный контакт с родителями). Окончательно проясните вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости следует соблюдать рекомендации врача. Помогите родителям найти убедительные доводы для посещения ребенком школы, детей и подростков можно включать в эти дискуссии. Обеспечьте согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за его соматических жалоб).
Сепарационное тревожное расстройство часто сочетается с другими психическими и поведенческими расстройствами. У детей и подростков сопутствующими заболеваниями обычно являются генерализованное тревожное расстройство и специфическая фобия. Для взрослых характерно сочетание с аффективными и тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами личности.
Избирательный мутизм
Избирательный мутизм характеризуется постоянной избирательностью в речи, так что ребенок демонстрирует адекватную языковую компетенцию в определенных социальных ситуациях, как правило дома, но постоянно не может говорить в других ситуациях, как правило в школе. Нарушение длится не менее одного месяца, не ограничивается первым месяцем в школе и имеет достаточную степень серьезности, чтобы помешать достижению образования, или профессиональной деятельности, или социальному общению. Неспособность говорить не связана с отсутствием знаний или уверенного владения разговорным языком, необходимым в социальной ситуации (например, другим языком, на котором говорят в школе, чем дома). Симптомы не являются более соответствующими нарушению нейропсихического развития (например, расстройству аутистического спектра, нарушению развития речи) или другому психическому и поведенческому расстройству (например, психотическому расстройству).
Симптомы избирательного мутизма могут помешать прямой оценке экспрессивной речи. Тем не менее многие дети с этим расстройством справляются с выполнением теста речевого восприятия, когда коммуникация ограничена выполнением команд или выбором картинок, которые могут предоставить ценную информацию об общем речевом уровне развития ребенка. Кроме того, информация от лиц, которые хорошо знают ребенка (например, родители или воспитатели), может быть необходима, чтобы установить, что ребенок может говорить в определенных социальных ситуациях.
Избирательный мутизм часто рассматривается как вариант социального тревожного расстройства, так как страдающие им лица испытывают выраженную тревогу в публичных ситуациях и при возможности выразить себя сообщают, что они опасаются негативной оценки, в том числе их речи. Однако, в отличие от социального тревожного расстройства, у детей с избирательным мутизмом имеется тенденция к появлению проблем в более раннем возрасте (в большинстве случаев до 5 лет, но бывает, что это становится очевидным лишь при начале школьного обучения), у них более вероятно наличие ассоциированных легких нарушений речи и проявления оппозиционного поведения в ответ на просьбы заговорить в пугающих ситуациях.
Сочетание с другими тревожными и связанными со страхом расстройствами (в особенности с социальным тревожным расстройством, сепарационным тревожным расстройством и специфическими фобиями) часто распространено среди пациентов с избирательным мутизмом.
Избирательный мутизм связан с выраженными нарушениями в сфере обучения и социального функционирования, которые могут проявляться неспособностью выполнять школьную программу, удовлетворять личные потребности, инициировать или поддерживать взаимоотношения со сверстниками и/или возможностью становиться мишенью для травли.
Социальная тревога, отстранение или избегание при избирательном мутизме могут быть связаны с характерологическими факторами, такими как поведенческая заторможенность и негативная аффективность. Терапия
Больным с фобическими тревожными расстройствами помогает транквилизатор буспирон и антидепрессант амитриптилин. Регулярный прием транквилизаторов не рекомендуется из-за угрозы привыкания и опасения ухудшения состояния перед их отменой. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала снижает уровень тревоги. В то же время тревожное ожидание ошибки психотерапевта и повышенная чувствительность к недостаточной поддержке с его стороны, особенно перед выпиской из стационара, затрудняет психотерапию.
Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжение и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция, связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму условного рефлекса. Для улучшения контроля за мышечным тонусом и дыханием используются техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. В острых случаях применяют внушения в гипнозе, вырабатывающие спокойное отношение к пугающим объектам и ситуациям. В процессе гипнотерапии и аутогенной тренировки моделируют трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение и в реальности.
Больные нуждаются в регулярной поддержке, которая заключается в заинтересованном выслушивании, сочувствии и ободрении. В процессе терапии может выявиться психодинамический материал, с которым следует работать с помощью аналитической техники. В основе панической атаки может лежать страх покинутости и смерти, приступ ярости или сексуальное возбуждение с его возрастанием и разрядкой.
Избегающее поведение позволяет не сталкиваться с пугающими стимулами, а каждый пережитый фобический эпизод действует как впечатляющий урок. Постепенно приучите ребенка справляться со все более пугающими его ситуациями, вначале представляя их, а затем и действуя в условиях подкрепления успешного поведения. Для ликвидации выученной беспомощности проведите тренинг уверенного, самоутверждающего поведения. Корригируйте неадаптивные установки, лежащие в основе заниженной самооценки. Эффективна также индивидуальная психодинамическая терапия, которая не должна быть ни слишком краткой, ни слишком долгой. В ряде случаев для более интенсивной поддержки и изоляции от патогенной ситуации необходима госпитализация.
Родители ребенка, как правило, отличаются повышенной тревожностью, озабоченностью социальным успехом и завышенными соответствующими ожиданиями, предъявляемыми детям. В воспитании преобладает тревожная гиперопека, ограничивающий контроль, критика. Важную роль в формировании расстройства играет чрезмерная тревожность матери, которая передает ребенку свой диффузный жизненный страх вместо реалистической оценки риска и опасностей, угрожающих ребенку, что делает его впоследствии зависимым от близкого человека. Нередко родители ребенка находятся в отчаянии из-за его поведения и нуждаются в поддержке. Полезно объяснить им механизмы болезни, дать успокаивающий прогноз и посоветовать, как вести себя с ребенком.
