Поведение терапевта является несколько более авторитетным и активным, чем с невротическим пациентом, однако нужно избегать любых аспектов поведения, которые могут усиливать у больного ощущения всемогущества терапевта. Важным фактором установления коммуникативного баланса является также установление безопасных границ. Указания пациенту на ограничения сеттинга и его нарушений, четких границах коммуникации вне терапевтического сеанса способствует развитию определенных реалистичных представлений о терапевте и лечении.

В терапевтическом процессе используются конструктивные фантазии, представления и сны, позволяющие выразить здоровые части «Я», а также все те иррациональные роли и самовосприятия, которые были пережиты больным в течение жизни. Терапевт старается вжиться в регрессированное состояние пациента и предоставить ему свое здоровое «Я» для интегрирования больных и фрагментированных частей.

Присоединение к сопротивлению выражается в избегании конфронтации с бредовыми идеями пациента. Очень важно способствовать вербализации пациентом тревожащих его обстоятельств, событий, чувств и пр. Рекомендуется придерживаться разумного баланса между демонстрацией невключенности в бредовые переживания и полным доверием переживаниям пациента. Используется принцип «восходящих интерпретаций», когда бреду и галлюцинациям находят психологическое объяснение, не умаляющее ценности личности.

Идентификация стрессовых событий помогает интерпретировать поведение пациента с точки зрения актуальных внешних факторов, избегая интерпретации защит, так как последнее может усилить враждебность или страх пациента («интерпретации, направленные на объект»).

Контрпереносные реакции терапевта могут включать в себя:

• материнские чувства и симбиотические стремления;

• страх, гнев, желание наказать или отказаться от терапии;

• «объектное», наукообразное безличностное отношение к пациенту как к «интересному экземпляру»;

• чувство слабости и беспомощности;

• собственную грандиозность, идентификацию со «спасителем»;

• желание во всем обвинить семью пациента.

В контрпереносных реакциях на стадии нарциссического переноса аналитик может испытывать страх, ненависть и гнев, что проявляется в его сильном желании прекратить терапию или самообвинениях в некомпетентности. Одной из типичных ошибок является идентификация с родительской фигурой и ожидание эмоциональной благодарности от пациента «за вклад» терапевта в его «перевоспитание». В большинстве случаев такого эмоционального ответа от пациентов с шизофренией может не быть, хотя это не является всеобъемлющим принципом. В любом случае «обида», которую испытывает терапевт к «неблагодарному» пациенту, равносильна обиде взрослого человека на ребенка за его незрелость.

Важной особенностью психоаналитической терапии больных шизофренией является то, что психотерапевту приходится работать в команде специалистов, которая состоит как минимум из двух человек, одним из которых является психиатр. В идеале оба специалиста должны находиться в сотрудничающей позиции, когда оба осведомлены об общем плане терапии, избегают обоюдной девальвации своих усилий и находят консенсус в применении биологической и психодинамической моделей лечения.

В общем виде последовательность шагов психоаналитической терапии такова.

1. Сформируйте и молча проанализируйте нарциссический (доэдипов) перенос.

2. Изучите попытки пациента войти в контакт с аналитиком, чтобы определить их источник и историю, и получите отклик, необходимый для контроля интенсивности сопротивления.

3. Распознайте и проанализируйте нарциссическое контрпереносное сопротивление.

4. Воздействуйте на нарциссическое переносное сопротивление посредством присоединения к сопротивлению пациента.

5. Проработайте нарциссическое переносное сопротивление.

6. Создайте и исследуйте объектный перенос (эдипова типа).

7. Распознайте и молча проанализируйте контрпереносное сопротивление.

8. Проинтерпретируйте объектное переносное сопротивление.

9. Проработайте объектное переносное сопротивление.

10. Разрешите сопротивление окончанию лечения.

Показания к выписке пациента с шизофренией (А. В. Шувалов, 2001).

Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.

• Достигнутое улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.

• Все, что пациент мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.

• Пациент способен отвечать за свое поведение.

• Обеспечена преемственность амбулаторного лечения.

• Пациент достаточно реалистично воспринимает действительность и способен рассуждать о своем состоянии.

• Восстановлены нормальная адаптация и межличностные отношения.

• Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы для окружающих (или, по меньшей мере, родных).

• Пациент обеспечен жильем.

• Пациент способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.

• Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.

• Пациент способен соблюдать врачебные предписания – самостоятельно или с помощью близких.

• Пациент не вовлечен в судебную тяжбу.

Если тебя выписали из сумасшедшего дома, это еще не значит, что тебя вылечили. Просто ты стал как все.

Я. Ипохорская

Семейная терапия

Пациенты с шизофренией нередко воспитываются в дисфункциональной семье, для которой характерны:

• социальная изоляция семьи и открытый конфликт между родителями;

• несоответствие высказываемых пожеланий ожидаемой реакции;

• заблуждения относительно мотивов своих и чужих поступков,

• замена эмоционального опыта другого человека собственным;

• недосказанность, нечеткость формулирования передаваемой информации;

• сообщение часто прерывается прежде, чем его смысл понят собеседником;

• в речь собеседника не вслушиваются, перебивают его;

• отсутствует обратная связь, пресекаются попытки уточнить информацию.

Родители, как правило, последними узнают о развитии психического заболевания у своего ребенка, а их ирреальные толкования первых симптомов психоза и ответные реакции способствуют еще большему отходу больного от реальной действительности. В свою очередь манифестация болезни сильно травмирует семью.

Нарастает нервно-психическое напряжение, нарушаются семейные взаимоотношения (в частности, возникают «функциональные пустоты»), снижается социальный статус семьи в целом и ее членов, в семье нарастают чувства вины, тревоги, неудовлетворенности, агрессии. Первые признаки болезни игнорируются, более развернутая картина болезни искажается, отношение к психиатрам долго остается неадекватным. Все это неблагоприятно сказывается на течении болезни, особенно в периоды между госпитализациями. Нередко в семье происходит раскол, который приводит к изоляции пациента.

При этом могут развиться следующие типы семейных отношений (В. Д. Вид, 2001):

• оппозиция – постоянные столкновения из-за грубости и эгоизма пациента;

• взаимная диссоциация – дезинтеграция семьи и низкий семейный статус пациента;

• остракизм – изоляция больного из-за холодности и эгоизма членов семьи;

• диссимуляция – попытки семьи скрыть болезнь от окружающих;

• эмоциональное отчуждение – отгороженность в супружеских отношениях;

• гиперопека – чрезмерная опека пациента с изоляцией от домашних дел;

• конформность – близкие отрицают наличие шизофрении у пациента, оправдывают его неадекватное поведение и отказываются сотрудничать с врачом.