Пациенты с социальным тревожным расстройством могут не воспринимать свой страх или тревогу, возникающие в публичной ситуации, как чрезмерные. В этом случае необходимо определить, являются ли описываемый страх, тревога и/или избегающее поведение несоразмерными социальной ситуации, принимая во внимание существующие культуральные нормы и специфические условия окружающей среды, в которых находится индивидуум (например, страх общаться со сверстниками может быть обоснованным, если ребенок или подросток подвергается травле с их стороны).

Среди детей социальное тревожное расстройство преобладает у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. Наблюдается стойкая боязливость и избегающее поведение в социальных ситуациях, в которых ребенок встречается с незнакомыми людьми, в том числе со сверстниками. Ребенок испытывает смущение, замешательство или преувеличенные опасения относительно приемлемости своего поведения в глазах посторонних. Отчетливо нарушаются и снижаются социальные контакты, в том числе со сверстниками; в новых или вынужденных социальных ситуациях ребенок испытывает отчетливый дискомфорт, плачет, молчит или уходит. В незнакомой обстановке ребенок краснеет, говорит шепотом или молчит, пытается прятаться. Дома он навязчив и требователен с опекающими лицами. Расстройство в первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта, особенно в подростковом возрасте, когда возрастают требования к навыкам общения.

Инфантильность бывает результатом неправильного воспитания или неблагоприятных условий развития ребенка в период с 8 до 12 лет. Именно в этом возрасте ребенку надо начинать передоверять ответственность за свои поступки. Рождается инфантильность из уроков, которые родители делают за ребенка. Из шнурков, которые быстрее завязать самой, чем дожидаться, пока их завяжет ребенок. Из невымытой посуды, которую проще вымыть самой, чем перемывать за ребенком. Из желания уберечь ребенка от риска и ошибок, чтобы не беспокоиться лишний раз и не расхлебывать последствия. Из незнания возможностей ребенка и недоверия к нему.

Корни инфантильности – и в неуверенности ребенка в себе: «А вдруг не смогу?»; и в привычном стремлении следовать решениям и советам авторитетов, чтобы самому не отвечать за последствия; и в нежелании обидеть тех, кто предлагает свою заботу.

В психотерапии решающей фигурой является объект привязанности ребенка. Необходима коррекция стиля руководства ребенком, формирование его самостоятельности, самоутверждения. Этому способствуют занятия спортом, танцами, художественной самодеятельностью. Важно, чтобы ребенок и его родители осознали вторичные выгоды, извлекаемые им из робости, в том числе – возможность контролировать таким образом поведение родителей. В ряде случаев приходится вскрывать и разрешать семейные конфликты, скрывающиеся за фасадом внешнего благополучия. С помощью индивидуальной психодинамической терапии исследуйте бессознательное значение симптомов, выявите источники обиды, недовольства, гнева, заниженной самооценки. Особое внимание уделите подготовке фазы окончания терапии (из-за возможности усиления тревоги в связи с прекращением поддержки).

Сепарационное тревожное расстройство

Тревожное расстройство, связанное с разлукой, характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или тревогой по поводу отделения от конкретных объектов привязанности. У детей тревога разлуки обычно сосредоточена на попечителях, родителях или других членах семьи. У взрослых это обычно романтический партнер или дети. Проявления страха разлуки могут включать мысли о вреде или неблагоприятных событиях, возникающих у объекта привязанности, нежелание ходить в школу или на работу, периодические чрезмерные страдания при разлуке, нежелание или отказ от сна вдали от объекта привязанности и повторяющиеся кошмарные сны о разлуке. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным расстройствам или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования. Симптомы не являются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройство (например, агорафобии). Клиника и течение

Несмотря на то что сепарационное тревожное расстройство, возникнув в детстве, может проявляться на протяжении всей жизни, значительная часть взрослых пациентов с этим расстройством не помнит его начала в детском возрасте.

Ребенок испытывает следующее.

• Стойкие нереалистические опасения несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения, или его утраты (например, что оно уйдет и не вернется, что ребенок его больше не увидит), или стойкие опасения возможной смерти.

• Стойкие нереалистические опасения быть разлученным с этим лицом (например, в результате того, что ребенка потеряют, похитят, госпитализируют или убьют).

• Стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными лицами или остаться одному дома (не по другим причинам, как, например, из страха перед определенными событиями в школе).

• Трудности расставания по вечерам, распознаваемые по одному из следующих признаков: стойкое нежелание или отказ укладываться спать не вблизи от эмоционально важного лица, частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним, стойкое нежелание или отказ спать вне дома.

• Стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности.

• Частые кошмарные сны на темы расставания.

• Повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности.

• Чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

Сопутствующими симптомами являются страх темноты и зрительные галлюцинации воображения (притаившиеся в темноте монстры, уставившиеся на ребенка своими огромными глазами, и т. п.).

Сепарационное тревожное расстройство в детском возрасте часто связано со стилем воспитания, который препятствует развитию самостоятельности и самоорганизации, предполагаемых в данном культуральном контексте (например, родители не позволяют ребенку самостоятельно выполнять основные виды деятельности в повседневной жизни, такие как одевание и купание).

В основе расстройства лежит чрезмерная привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Она часто испытывает чувство вины, запрещает себе и мужу критиковать ребенка, чрезмерно опекает его. У ребенка формируются патологическая подчиняемость, невыносливость к лишениям и стремление к совершенству. В своем развитии он не проходит эдипову стадию, поскольку отделение от матери кажется ему слишком сильной угрозой собственной безопасности. Ребенок растет пугливым, в 5–8 лет он боится расставаться с опекающими лицами, любимыми игрушками и знакомыми местами, испытывает в связи с этим трудности при посещении детского сада и школы. В 9–12 лет ему трудно сосредоточиться из-за вялости и подавленности. В 13–16 лет у него наблюдаются соматические симптомы и прогулы занятий.

Школьная фобия представляет собой особую форму страха разлуки, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для более старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем с головокружением, слабостью, удушьем.

Начало учебы в школе вносит в жизнь ребенка большие изменения – от режима дня до отношения к себе. Адаптация к этой ситуации требует от ребенка следующих качеств личности: познавательная мотивация; умение строить адекватные системе обучения отношения со взрослыми, в том числе наличие произвольности в общении с учителем; умение сотрудничать со сверстниками; отсутствие заниженной самооценки и страха неудачи.