У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности.

Во многих случаях дистимия переходит в рецидивирующее депрессивное расстройство или в циклотимию с высоким риском суицида. Нередко отмечается компульсивное употребление ПАВ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма. Риск суицида среди пациентов с диагнозом дистимическое расстройство значительно выше, чем в населении в целом.

Терапевтический подход зависит от причины дистимии. Если она развивается в связи с фрустрациями, научите пациента довольствоваться малыми успехами, выработайте у него умение понимать и принимать позицию значимого другого. В случае накопления негативных эмоций дайте пациенту возможность разрядить их в терапевтической беседе и помогите ему взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны. Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к психотерапевту может стать катализатором для развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни.

– Это почему я раньше злой был? Потому что у меня антидепрессантов не было!

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство характеризуется симптомами как тревоги, так и депрессии большинство времени на протяжении двух недель и более. Ни один из наборов симптомов, рассматриваемых отдельно, не является достаточно серьезным, многочисленным или стойким, чтобы оправдать диагноз депрессивного эпизода, дистимии или расстройства, связанного с тревогой и страхом. Должно присутствовать подавленное настроение или снижение интереса к деятельности, сопровождаемое дополнительными симптомами депрессии, а также множественными симптомами тревоги. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Никогда ранее не было никаких маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые бы указывали на наличие биполярного расстройства.

Тревожные симптомы проявляются как чувство нервозности, беспокойства или «взвинченности»; отсутствие возможности контролировать тревожные мысли; ожидание, что произойдет что-то ужасное; невозможность успокоиться; двигательное напряжение, вегетативные симптомы. Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, то только благодаря значительным дополнительным усилиям.

Когда беспокойство или чрезмерная озабоченность являются единственным симптомом тревоги (то есть отсутствуют вегетативные или другие проявления тревоги), диагноз смешанного депрессивного и тревожного расстройства не является оправданным. Смешанное депрессивное и тревожное расстройство не должно также диагностироваться, если в настоящем или прошлом отмечались маниакальные или смешанные эпизоды, которые указывают на наличие биполярного расстройства. Предменструальное дисфорическое расстройство

В МКБ-11 данное расстройство помещено в класс «Заболевания женской половой системы», раздел «Боли в тазовой области, связанные с половыми органами или менструальным циклом». В то же время оно дифференцируется от гораздо более распространенного синдрома предменструального напряжения из-за выраженной эмоциональной симптоматики со значительным дистрессом, в связи с чем перекрестно перечислено в подгруппе депрессивных расстройств.

В течение большинства менструальных циклов в течение последнего года симптомы нарушения настроения (подавленное настроение, раздражительность), соматические симптомы (вялость, боль в суставах, переедание) или когнитивные симптомы (трудности с концентрацией внимания, забывчивость) начинаются за несколько дней до начала менструаций, уменьшаются в течение нескольких дней после начала менструации, а затем становятся минимальными или отсутствуют в течение приблизительно 1 недели после начала менструации. Временная взаимосвязь симптомов и лютеиновой и менструальной фаз цикла может быть подтверждена дневником симптомов. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы вызвать значительный дистресс или значительное нарушение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования и не представляют обострение психического расстройства.

Существенными особенностями ПМДР являются проявления лабильности настроения, раздражительности, дисфории и симптомов тревоги, которые возникают неоднократно в течение предменструальной фазы цикла и ослабляются в начале менструаций или вскоре после этого.

Эти симптомы могут сопровождаться поведенческими и физическими симптомами. Симптомы могут встречаться в большинстве менструальных циклов в течение последнего года и должны оказывать неблагоприятное воздействие на работу или социальное функционирование. Интенсивность и/или экспрессивность сопровождающих симптомов могут быть тесно связаны с социальными и культурными характеристиками женщины, перспективами семьи и более специфическими факторами, такими как религиозные убеждения, социальная толерантность и гендерные роли женщин.

Как правило, симптомы проявляются во время наступления менструаций. Хотя это не редкость для симптомов – задерживаться в первые несколько дней менструации, женщина должна иметь период без симптомов в фолликулярной фазе после начала менструального цикла.

Начало ПМДР может возникать в любой момент после первой менструации. Многие женщины по мере приближения менопаузы сообщают, что симптомы усиливаются. Они прекращаются после менопаузы, хотя циклические гормональные волны могут вызывать повторное появление симптомов.

К факторам окружающей среды, связанным с выражением ПМДР, относятся стресс, история межличностных травм, сезонные изменения и социокультурные аспекты женского сексуального поведения в целом и роль женского пола в частности.

Симптомы должны быть связаны с клинически значимым стрессом и/или очевидным и выраженным ухудшением способности функционировать социально или профессионально в течение недели перед менструациям. Нарушение социального функционирования может проявляться в супружеских ссорах и проблемах с детьми, другими членами семьи или друзьями. Хронические супружеские или рабочие проблемы не следует путать с дисфункцией, которая возникает только в связи с ПМДР.

Несмотря на периодичность расстройства и его связь с менструальным циклом, оно чаще расценивается как неправильное поведение и соотносится с супружескими ссорами или проблемами на работе. Расстройство может включать истерические и конверсионные симптомы. Во время беременности у этих женщин нередко наблюдаются тревожные опасения за жизнь желанного ребенка и ипохондрические фобии. После родов у них бывает апатия, мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, к ребенку, навязчивый страх ударить ребенка ножом, бросить с балкона, суицидные мысли.

В психодинамике расстройства определенное значение имеет страх утраты, который так же, как при запоре, приводит к состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Во время месячных появляются переживания утраты, сожаление о несостоявшейся беременности, о ранее сделанных абортах. Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность – обесцененной.

Применяют аналгетики, спазмолитики, седативные средства, иглотерапию. Основным методом психотерапии является индивидуальная рациональная терапия, учитывающая специфический характер симптомов. Дополнительно проводятся образовательные дискуссии в малой группе и семейная терапия.

Клиническая иллюстрация

Разведенная женщина несколько лет страдала из-за обильных болезненных менструаций. Они мучили ее две недели, затем она неделю боролась со слабостью и следующую неделю – со страхом ожидания новых мучений. Страх временами доходил до панических атак. У нее был сын, которому она посвятила свою жизнь, бывший муж содержал их обоих, и она опасалась лишиться этого содержания, если начнет личную жизнь. Дисменорея развилась у нее после аборта, который она сделала перед разводом с мужем. Аборт осложнился сильным кровотечением, и, когда после аборта наступила менструация, она «до смерти» испугалась вида крови. Месячные на этот раз протекали очень тяжело, она с тревогой ожидала следующих, и ее опасения подтвердились.